心電圖難在心律失常，心律失常難在心電現(xiàn)象。

房顫是最常見的持續(xù)性心律失常，其并發(fā)癥包括卒中、心衰、認(rèn)知功能障礙和死亡等。在大多數(shù)情況下，房顫的心電圖特征（無P波、不規(guī)則的RR間期和f波）有助于其正確診斷。

但是在某些情況下，這些特征不能區(qū)分房顫和其他心房節(jié)律異常。往往存在潛在的陷阱，導(dǎo)致誤診，臨床應(yīng)注意識(shí)別。

識(shí)圖斷案永遠(yuǎn)是學(xué)習(xí)心電圖的最好的方法！下面這些圖，你能看出哪里有陷阱嗎？

第一份圖：

第二份圖：

第三份圖：

第四份圖：

看似簡(jiǎn)單的四份圖，其實(shí)房顫的診斷坑還是挺深的。

我覺得圖1是一個(gè)大坑！此圖看似雜亂無章，但是不規(guī)律中又有跡可循，每一組規(guī)律出現(xiàn)的QRS波都被一個(gè)長(zhǎng)間歇分割開來，從長(zhǎng)間歇后第一個(gè)類左束支阻滯的圖形算起，到下一個(gè)長(zhǎng)間歇類左束支阻滯的圖形為止，共有五組，按等傳間歇整數(shù)倍率來算，每一組的RR間期總長(zhǎng)度除以QRS波波群數(shù)加一，其商的互差小于正負(fù)百分之五，便可使二度一的診斷成立，按此來推，第一份圖的結(jié)論應(yīng)該是陣發(fā)性房速伴文氏型阻滯+四位相左束支阻滯。

圖二P波消失，代之以F（f）波，由于房撲的F波呈形態(tài)、振幅、間期三規(guī)則的現(xiàn)象，用分規(guī)實(shí)驗(yàn)卡一下，能卡上的為撲，不能卡上的是顫，圖二總體還是能卡的上，但也有不規(guī)律的F（f）波出現(xiàn)，所以此圖傾向于房顫。

圖三符合上述三規(guī)則的標(biāo)準(zhǔn)，可以用分規(guī)卡的上，為房撲，有意思的是此圖為長(zhǎng)短周期交替出現(xiàn)，長(zhǎng)長(zhǎng)等，短短等，長(zhǎng)的為4：1下傳，短的為2：1下傳，是否伴有3：2傳出阻滯的可能？是否與病人服用洋地黃有關(guān)？

圖4為房顫。本想說四份圖總有一個(gè)是干擾，但結(jié)果還是沒有發(fā)現(xiàn)，期待蘇老師的答案！

心房顫動(dòng)的三個(gè)核心特征

1. 房顫：P波消失，代之以形態(tài)及周長(zhǎng)各不相同的f波，且R-R間期絕對(duì)不整齊的房性快速心律失常。

2. 房顫一般是f波大小形態(tài)不一，f-f間期絕對(duì)不等，但房顫如果是大f波，特別表現(xiàn)為V1，較為勻劑，貌似難以與房撲區(qū)別開來，此時(shí)的鑒別要點(diǎn)是f波周長(zhǎng)多數(shù)<200ms。

3. 如果是所有導(dǎo)聯(lián)f波均難以識(shí)別，則R-R間期絕對(duì)不整齊是房顫的特征（多見于持續(xù)多年的老房顫或者心房心肌病患者）。

如多個(gè)導(dǎo)聯(lián)f波振幅較高，即所謂“不純房撲”者，實(shí)際上都是心房不應(yīng)期較長(zhǎng)的房顫。

當(dāng)然，大f波的到底是房顫還是房撲，還有一種方法就是用分規(guī)實(shí)驗(yàn)的理論基礎(chǔ)，用分規(guī)去卡，能卡的上的就是房撲，卡不上的就是房顫。見下圖。

但個(gè)人覺得分規(guī)卡法并不是太可靠，因?yàn)榉繐鋾r(shí)折返環(huán)是相對(duì)恒定、穩(wěn)定的，就像一個(gè)永不停止轉(zhuǎn)動(dòng)的齒輪一樣，一旦轉(zhuǎn)動(dòng)起來就很難停止，所以房撲的患者為什么有時(shí)候很難復(fù)律就是這個(gè)原因。典型的三尖瓣環(huán)的房撲周長(zhǎng)多數(shù)在200+ms。

因?yàn)槿獍戥h(huán)的長(zhǎng)度通常為10-12cm，心房肌傳導(dǎo)速度為50cm/sec，按三尖瓣環(huán)周長(zhǎng)為10cm計(jì)算，沿三尖瓣環(huán)轉(zhuǎn)一圈所需的時(shí)間為：10/50=0.2sec (200ms)，那么1分鐘行走的次數(shù)在300次/分，所以F波有三個(gè)要素：

①頻率在250-350次/分；

②F波成鋸齒狀，F(xiàn)-F波之間不存在等電位線；

③F波形態(tài)、間距及振幅規(guī)整。

當(dāng)然，臨床上也有很多典型的慢房撲，比如右房嚴(yán)重有瘢痕時(shí)，右房嚴(yán)重?cái)U(kuò)大時(shí)，那么三尖瓣環(huán)的長(zhǎng)度就會(huì)增加，所有的時(shí)間就會(huì)較長(zhǎng)，那么房撲的周長(zhǎng)就會(huì)變長(zhǎng)。房撲時(shí)F波一般是形態(tài)恒定、節(jié)律規(guī)整，如果這時(shí)候你不管f波的頻率、形態(tài)、振幅，單純用分規(guī)法去卡的話，那么大多數(shù)的房顫都會(huì)被誤診為房撲了，不信大家可以在臨床上試試，房顫卡出很多房撲來。

今次就不費(fèi)話那么多了，下面一一來分析四個(gè)圖的答案。

第一份圖：陣發(fā)性房速伴文氏型阻滯+四位相左束支阻滯

能看出房速的老師不多，這個(gè)圖確實(shí)也是亂，一眼看出可能你完全無頭緒。但是我們細(xì)看有些地方，還是有P波的，見下圖。

這個(gè)圖亂中有規(guī)律，一串一串的，每一組規(guī)律出現(xiàn)的QRS波都被一個(gè)長(zhǎng)間歇分割開來，而且長(zhǎng)間歇后一個(gè)左束支阻滯圖形，前面是無P的，此圖看似雜亂無章，但是不規(guī)律中又有跡可循，每一組規(guī)律出現(xiàn)的QRS波都被一個(gè)長(zhǎng)間歇分割開來，從長(zhǎng)間歇后第一個(gè)類左束支阻滯的圖形算起，到下一個(gè)長(zhǎng)間歇類左束支阻滯的圖形為止，共有五組，按等傳間歇整數(shù)倍率來算，每一組的RR間期總長(zhǎng)度除以QRS波波群數(shù)加一，其商的互差小于正負(fù)百分之五，便可使二度一的診斷成立，按此來推，第一份圖的結(jié)論應(yīng)該是陣發(fā)性房速伴文氏型阻滯+四位相左束支阻滯。

第二份圖：房顫

見下圖，這個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單，大家都不上當(dāng)。V1呈大f波，但大小形態(tài)不一，f-f間期絕對(duì)不等，f波周長(zhǎng)多數(shù)<200ms，R-R間期也絕對(duì)不整齊，QRS波高低不同。以上均是房顫的特點(diǎn)。

第三份圖：房撲(分層阻滯：上層2:1，下層：3:2)

見下圖，這個(gè)圖確實(shí)心律很不齊，感覺有坑，但很多老師都能看出房撲，不看成房顫，確實(shí)厲害。而且能再把分層阻滯看出來的老師更不簡(jiǎn)單。

這個(gè)是三尖瓣峽部依賴的逆鐘心房撲動(dòng)：下壁導(dǎo)聯(lián)鋸齒狀波不是很典型，但是V1看得很明顯，F(xiàn)波形態(tài)、間距及振幅規(guī)整，看起來還是無等電位線，連續(xù)激動(dòng)，齒輪一直不停在轉(zhuǎn)，神似。且V1的F波周長(zhǎng)200+ms。

仔細(xì)看V1、V6的F波是相反的，而且V1的F波是直立的，那就是逆鐘房撲。

其實(shí)這個(gè)圖粗看感覺心律不齊，但仔細(xì)觀察R-R間期間一長(zhǎng)一短，非常有規(guī)律，沒錯(cuò)，這就是房撲發(fā)生的分層阻滯，為A型分層阻滯，2：1心房撲動(dòng)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)FR間期逐漸延長(zhǎng)直至QRS波群漏搏，連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)F波受阻，就是上層2：1阻滯，下層3：2的文氏現(xiàn)象，下面借用姜老師的這個(gè)梯形圖，見下圖，畫的非常漂亮和規(guī)范，能畫出來，說明已經(jīng)深刻理解了分層阻滯的內(nèi)涵，分層阻滯理解起來不容易的。

第四份圖：房顫

見下圖，這個(gè)圖也相對(duì)簡(jiǎn)單，大家也都不上當(dāng)。下壁和V1呈大f波，但大小形態(tài)不一，f-f間期絕對(duì)不等，f波周長(zhǎng)多數(shù)<200ms，R-R間期也絕對(duì)不整齊，QRS波高低不同。以上均是房顫的特點(diǎn)。

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