他汀類藥物是高血脂（血脂異常）管理的一線核心藥物，其治療原則為以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達標為首要目標，結合患者動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風險分層，平衡降脂療效與用藥安全性。近日，2025年歐洲心臟病學會（ESC）血脂管理指南正式發(fā)布，再次強調(diào)“分層-達標-個體化”的他汀治療核心邏輯，與我們臨床實踐中的關鍵問題高度契合。但臨床中他汀類藥物面對不同患者，如何精準選擇劑量？如何調(diào)整方案才能有效達標？血脂控制不佳時又該如何應對？這些實際問題困擾著許多臨床醫(yī)生。本文結合ESC指南更新、國內(nèi)真實世界研究及醫(yī)保政策動態(tài)，用5分鐘帶你系統(tǒng)掌握他汀類藥物劑量選擇與方案調(diào)整的全攻略，解決你的臨床難題?。ㄎ哪└娇谠E）

常用他汀類藥物分類表（按降脂強度）

他汀類藥物根據(jù)“LDL-C降幅”分為低、中、高強度，臨床需結合患者風險分層選擇，同時關注藥物代謝特點與安全性，詳情見表1。（注：2025年醫(yī)保目錄調(diào)整后，阿托伐他汀20 mg/d及以下劑量、瑞舒伐他汀10 mg/d已納入門診慢特病報銷，用藥經(jīng)濟性更優(yōu)。）

表 1 常用他汀類藥物關鍵參數(shù)表

注：ASCVD為動脈粥樣硬化性心血管疾病；eGFR為腎小球濾過率；LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇

他汀類藥物劑量選擇3步法

Q：何時起始他汀類藥物治療？

A：根據(jù)ASCVD風險分層判斷，滿足以下任一條件即需起始治療：

1.已確診ASCVD（如心肌梗死、缺血性腦卒中、外周動脈疾?。?，尤其復發(fā)性ASCVD或多支血管病變（極端高危）；

2.LDL-C≥4.9 mmol/L（無其他危險因素）或脂蛋白（a）[ Lp（a）]≥50 mg/dL（直接列為高危）；

3.2型糖尿病合并慢性腎病[eGFR<60 ml/（min·1.73m2）]（極高危）；

4.10年ASCVD風險≥20%（高危）或冠狀動脈鈣化積分≥100 Agatston單位（中危升級為高危）。

第1步：按風險分層定LDL-C目標值

不同風險人群的LDL-C控制目標差異顯著，是劑量選擇的核心依據(jù)（2025年ESC指南對目標值進行了更嚴格的細化），詳情見表2。

表2不同ASCVD風險分層的LDL-C目標值

第2步：根據(jù)目標值選他汀強度

?極端高危人群：首選“高強度他汀+PCSK9抑制劑”聯(lián)合（如瑞舒伐他汀20 mg/d+阿利西尤單抗75 mg/2周），快速達標；

?極高危人群：初始即可聯(lián)用高強度他汀與PCSK9抑制劑（如阿托伐他汀40mg/d+依洛尤單抗420 mg/月）；

?高危人群：首選高強度他?。ㄈ缛鹗娣ニ?0 mg/d），若4~6周不達標加用依折麥布10 mg/d；

?中/低危人群：中/低強度他汀起始（如阿托伐他汀10 mg/d、普伐他汀20 mg/d）。

第3步：個體化劑量微調(diào)（考慮合并情況）

?他汀不耐受（肌痛/肝酶升高）

肌痛但CK<10倍上限：換用貝派地酸180 mg/d（不經(jīng)過肝臟代謝，安全性高）；

完全不耐受：直接用“依折麥布10 mg/d+PCSK9抑制劑”聯(lián)合；

?老年患者（≥70歲）：極端/極高危者仍需從高強度他汀1/2劑量起始（如瑞舒伐他汀10 mg/d），2周無不良作用再加至目標量；

?合并用藥者：聯(lián)用環(huán)孢素/吉非貝齊時，他汀劑量需減半（如阿托伐他汀40 mg/d→20 mg/d），優(yōu)先聯(lián)用PCSK9抑制劑而非增加他汀劑量。

血脂監(jiān)測與劑量微調(diào)原則

1.結構性監(jiān)測方案

?起始/調(diào)整期：用藥后4~6周監(jiān)測血脂[LDL-C、Lp（a）]+肝酶+肌酸激酶+CAC（中?；颊撸?/p>

?達標穩(wěn)定期：每6個月復查 LDL-C，每年測 Lp（a）和 CAC（中危）。

2.劑量微調(diào)規(guī)則

以“LDL-C是否達標”為核心，結合安全性調(diào)整：

·LDL-C未達標：

極端高危（目標<1.0，實際1.2）：PCSK9抑制劑劑量加倍（如阿利西尤單抗75 mg/2周→150 mg/2周）；

極高危（目標<1.4，實際1.6）：他汀加量（如瑞舒伐他汀10 mg/d→20 mg/d）；

·達標后波動：LDL-C較目標值升高≥0.3 mmol/L時，恢復之前有效劑量，避免擅自減量。

血脂不達標方案調(diào)整攻略

若經(jīng)過8~12周規(guī)范治療（他汀已達最大耐受劑量），LDL-C仍未達標，按以下場景調(diào)整，詳情見表3。

表3 血脂不達標時的調(diào)整方案

注：PCSK9為前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素/Kexin 9型，Lp（a）為脂蛋白（a）

注：所有調(diào)整方案需觀察4~6周再評估療效，避免短期內(nèi)頻繁換藥；若3種藥物聯(lián)合仍不達標，需排查“繼發(fā)性高血脂”（如甲狀腺功能減退、腎病綜合征）——2025年《中華內(nèi)分泌雜志》建議，此類患者可檢測“新型生物標志物[如PCSK9水平、Lp（a）]”提高篩查效率。

臨床使用小貼士

他汀肌痛怎么辦：CK＜10倍上限可劑量減半，≥10倍上限立即停藥。

肝酶升高如何處理：ALT≥3倍上限暫停用藥，待正常后換用其他他汀。

老年患者注意：從小劑量開始，緩慢遞增，密切監(jiān)測不良反應。

他汀用藥口訣：

風險分層定目標，指南推薦作參考；

根據(jù)強度選藥物，老年腎功要細瞧；

個體化調(diào)劑量穩(wěn)，4周監(jiān)測不能少；

達標不易找原因，聯(lián)合篩查效率高！