隨著冠心病患者長期缺血風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識的深入和介入治療技術(shù)的革新，“一刀切”的抗栓模式已成為歷史，個(gè)體化、精準(zhǔn)化、動(dòng)態(tài)化的抗栓策略制定成為核心趨勢。2025年8月15-16日，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)心臟重癥專業(yè)委員會(huì)2025學(xué)術(shù)年會(huì)在北京國際會(huì)議中心隆重召開。會(huì)議期間，醫(yī)脈通特別邀請四川大學(xué)華西醫(yī)院賀勇教授進(jìn)行專訪，基于其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和前沿循證證據(jù)，深入剖析了當(dāng)前冠心病介入圍術(shù)期抗栓策略的動(dòng)態(tài)優(yōu)化、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型以及高出血風(fēng)險(xiǎn)人群的策略制定等問題，以期為臨床實(shí)踐中應(yīng)對復(fù)雜抗栓挑戰(zhàn)提供指導(dǎo)。

醫(yī)脈通：隨著對冠心病患者長期缺血風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識的深入以及新型抗栓策略的探索，圍術(shù)期抗栓治療的強(qiáng)度和療程選擇愈發(fā)精細(xì)化。請結(jié)合您的臨床經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)有循證證據(jù)分享下，如何基于個(gè)體化的缺血-出血風(fēng)險(xiǎn)評估，動(dòng)態(tài)優(yōu)化患者從PCI術(shù)后即刻到長期隨訪過程中的抗栓策略？

賀勇教授

四川大學(xué)華西醫(yī)院

多年前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后，抗栓治療方案常采用“一刀切”模式，并未充分考量患者的個(gè)體差異，存在明顯局限性。近年來，特別是近十年間，隨著介入技術(shù)的顯著進(jìn)步，包括支架植入技術(shù)革新、支架平臺(tái)優(yōu)化、介入器械改進(jìn)及腔內(nèi)影像學(xué)的臨床應(yīng)用，支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)已明顯降低。在現(xiàn)有治療背景下，平衡好缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。

目前，針對PCI術(shù)后患者已發(fā)展出不同風(fēng)險(xiǎn)分層和不同階段的個(gè)體化治療策略，其中降階策略較為突出。PCI術(shù)后早期（尤其在術(shù)后1-3個(gè)月內(nèi)）是支架內(nèi)血栓形成的相對高風(fēng)險(xiǎn)期，此階段抗栓治療的重點(diǎn)是預(yù)防支架血栓形成。因此，推薦應(yīng)用強(qiáng)效的雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT），尤其是對于急性冠脈綜合征（ACS）患者。度過此高風(fēng)險(xiǎn)期后，需著力平衡缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)。既往研究提示，DAPT（尤其是強(qiáng)效P2Y12受體拮抗劑聯(lián)合阿司匹林）暴露時(shí)間越長，出血風(fēng)險(xiǎn)越高。因此，后期支架血栓風(fēng)險(xiǎn)降低的情況下，尋求兩者平衡成為關(guān)鍵，此時(shí)實(shí)施降階策略尤為重要。

當(dāng)前證據(jù)支持多種降階策略：包括由DAPT轉(zhuǎn)變?yōu)閱嗡幙寡“逯委煟⊿APT），縮短DAPT使用時(shí)間，或由強(qiáng)效P2Y12受體拮抗劑轉(zhuǎn)換為較弱的P2Y12受體拮抗劑，或減少藥物劑量。這些策略為不同人群的個(gè)體化治療提供了堅(jiān)實(shí)的循證基礎(chǔ)。例如，對于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，可采用短期（1個(gè)月或3個(gè)月）DAPT后改為SAPT或弱效P2Y12受體拮抗劑維持治療。

綜上，基于不斷豐富的臨床研究證據(jù)和技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，目前臨床實(shí)踐已能夠?yàn)镻CI術(shù)后患者實(shí)施分階段、分層次、個(gè)體化的抗栓治療策略。

醫(yī)脈通：精準(zhǔn)預(yù)測出血風(fēng)險(xiǎn)是實(shí)現(xiàn)個(gè)體化抗栓管理的關(guān)鍵前提，而現(xiàn)有出血風(fēng)險(xiǎn)評估模型在臨床應(yīng)用中仍存在局限性。請您分享一下，哪些新興的生物標(biāo)志物、基因檢測技術(shù)或人工智能驅(qū)動(dòng)的多維度風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，在提升圍術(shù)期高出血風(fēng)險(xiǎn)識別精度方面展現(xiàn)出潛力？

賀勇教授

四川大學(xué)華西醫(yī)院

長期以來，臨床實(shí)踐中應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型（如基于多元回歸或logistic回歸分析從臨床隊(duì)列中建立的模型）在指導(dǎo)決策方面發(fā)揮了重要作用。現(xiàn)有的評分系統(tǒng)（如CRUSADE評分、PRECISE-DAPT評分等）雖解決了很多臨床問題，但其預(yù)測精準(zhǔn)性仍有待提高，尚不足以完全滿足為血栓風(fēng)險(xiǎn)防控制定更精準(zhǔn)策略的需求。

未來，有望通過整合多種工具提升風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測能力：探索新型生物標(biāo)志物（如血栓調(diào)節(jié)蛋白[TM]、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物[TAT]、纖溶酶-α2纖溶酶抑制物復(fù)合物[PIC]等）與傳統(tǒng)臨床參數(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，以及基于基因多態(tài)性研究，更好地結(jié)合這些臨床變量來準(zhǔn)確地評估出血風(fēng)險(xiǎn)。

此外，近年來，人工智能（AI）與深度學(xué)習(xí)技術(shù)備受關(guān)注。未來，期待基于AI與深度學(xué)習(xí)技術(shù)能夠發(fā)掘傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)模型難以識別的危險(xiǎn)因素，并整合包括臨床參數(shù)、生物標(biāo)志物及基因多態(tài)性在內(nèi)的多維度變量，從而有望構(gòu)建更為優(yōu)化的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。

目前，我國AI技術(shù)的臨床應(yīng)用面臨挑戰(zhàn)，主要挑戰(zhàn)在于臨床數(shù)據(jù)質(zhì)量及高質(zhì)量隊(duì)列建設(shè)的不足，限制了模型的有效訓(xùn)練。同時(shí)，相關(guān)模型也缺乏充分的外部驗(yàn)證。隨著臨床研究日益受到重視，各中心正致力于建立高質(zhì)量臨床隊(duì)列。若能獲得更優(yōu)質(zhì)的數(shù)據(jù)源用于訓(xùn)練和驗(yàn)證，相信AI與深度學(xué)習(xí)技術(shù)在該領(lǐng)域?qū)⒕哂袕V闊的應(yīng)用前景。

醫(yī)脈通：高齡、慢性腎病、既往出血史、貧血等特殊人群在PCI圍術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)顯著提高，且常被大型隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）排除，證據(jù)相對匱乏。對于此類高出血風(fēng)險(xiǎn)的特殊人群，您認(rèn)為，除了常規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避措施外，在抗栓藥物的選擇、劑量調(diào)整、聯(lián)合方案以及療程決策上，應(yīng)采取哪些更具針對性的策略？

賀勇教授

四川大學(xué)華西醫(yī)院

對于高風(fēng)險(xiǎn)人群的抗栓治療方案制定，需充分發(fā)揮醫(yī)生的臨床基本功和主觀能動(dòng)性?，F(xiàn)有臨床研究，特別是RCT的納入標(biāo)準(zhǔn)通常較為嚴(yán)格，常將此類高風(fēng)險(xiǎn)人群排除在外，例如存在嚴(yán)重腎功能不全、高齡、活動(dòng)性出血史、既往出血事件、血小板減少或低血紅蛋白等。因此，研究結(jié)論難以直接外推到這類特殊人群。若將這些高?；颊呒{入研究，其凈臨床獲益勢必降低。

不同患者群體的缺血風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)平衡點(diǎn)存在差異。對于此類高?；驈?fù)雜患者，高度個(gè)體化的評估至關(guān)重要，需以患者的整體臨床結(jié)局為導(dǎo)向，審慎調(diào)整抗栓治療方案。具體策略可包括：

①藥物轉(zhuǎn)換：選擇相對較安全或抗栓強(qiáng)度相對較弱的藥物。在急診圍手術(shù)期，優(yōu)先選用比伐盧定或較普通肝素安全；或選用消化道出血風(fēng)險(xiǎn)較低的抗栓藥物（如吲哚布芬）以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

②降低劑量：實(shí)施個(gè)體化劑量方案。例如，老年患者可考慮將替格瑞洛的常規(guī)劑量（90mg bid）減量至60mg bid。

③縮短DAPT使用時(shí)間：更早地轉(zhuǎn)為SAPT。相關(guān)研究證據(jù)如HOST-EXAM研究提示，高齡患者長期氯吡格雷單藥治療是安全的，且抗血小板效果良好。

因此，對于這些特殊人群，可根據(jù)現(xiàn)有臨床研究證據(jù)，為其制定個(gè)體化方案。

綜上，抗栓治療需基于患者的整體情況進(jìn)行充分評估后，選擇最適宜的方案。對于某些特殊人群，甚至可能考慮放棄抗栓治療。治療理念的核心在于從整體出發(fā)，以患者結(jié)局為導(dǎo)向，而非僅關(guān)注局部或單一病變。秉持此原則，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與研究線索，方能制定出對高齡等特殊人群更優(yōu)化的抗栓策略。

專家簡介

賀勇 教授

四川大學(xué)華西醫(yī)院

• 醫(yī)學(xué)博士，心血管內(nèi)科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師

• 華西醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)療副主任兼冠心病專業(yè)組長

• 四川省衛(wèi)生健康委學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人

• 國家衛(wèi)健委冠脈介入培訓(xùn)基地導(dǎo)師

• 美國哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心及美國心血管研究基金會(huì)訪問學(xué)者

• 美國心臟病學(xué)會(huì)專家會(huì)員（FACC）

• 亞洲心臟病學(xué)會(huì)理事

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)腔內(nèi)影像及生理學(xué)學(xué)組委員

• 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)動(dòng)脈粥樣專業(yè)委員會(huì)委員

• 中國老年醫(yī)學(xué)會(huì)共病精準(zhǔn)診療分會(huì)常委

• 海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)心臟重癥專委會(huì)副主任委員及心血管專業(yè)委員會(huì)常委

• 四川省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管專委會(huì)及四川省醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管病分會(huì)常委

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