8月15日，國家醫(yī)保局正式印發(fā)《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），這標(biāo)志著我國醫(yī)保付費(fèi)方式再一次革新（國家醫(yī)保局，2025）。從2019年在30個試點(diǎn)城市起步，到如今實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)的統(tǒng)一推行，按病組（DRG）付費(fèi)和按病種分值（DIP）付費(fèi)經(jīng)歷了從探索到制度化的重大轉(zhuǎn)變。它不僅關(guān)系到醫(yī)?；鸬氖褂眯屎涂沙掷m(xù)性，更直接影響醫(yī)院的運(yùn)營模式與患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

圖源：國家醫(yī)保局

醫(yī)保支付方式再改革

近年來，隨著我國醫(yī)療保障制度改革的不斷深化，醫(yī)保支付方式成為社會關(guān)注的焦點(diǎn)。支付方式的轉(zhuǎn)變不僅是醫(yī)保基金管理模式的更新，更是醫(yī)療服務(wù)供給模式的一次調(diào)整。此次改革既是試點(diǎn)工作的總結(jié)與提升，也是未來醫(yī)療保障制度現(xiàn)代化的重要一環(huán)。

長期以來，我國醫(yī)保支付方式以“按項(xiàng)目付費(fèi)”為主，即醫(yī)院提供多少醫(yī)療項(xiàng)目，醫(yī)保就報銷多少費(fèi)用。這種模式在保障基本醫(yī)療需求的同時，也帶來明顯弊端：部分醫(yī)院存在“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，醫(yī)保基金承壓嚴(yán)重。

為破解這一難題，國家自2019年起在30個城市試點(diǎn) DRG和 DIP 兩種模式。其核心邏輯是：醫(yī)?；鸩辉僦痦?xiàng)結(jié)算，而是根據(jù)病種統(tǒng)一打包支付。醫(yī)院若能通過精細(xì)化管理控制成本，就能從結(jié)余中受益。六年改革實(shí)踐表明，這一模式在提升基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療行為、減輕患者負(fù)擔(dān)方面成效顯著，但同時也暴露出病種分組動態(tài)調(diào)整不足、地區(qū)差異大、醫(yī)院轉(zhuǎn)型困難等問題。

在這種背景下，國家醫(yī)保局于8月15日發(fā)布《辦法》，標(biāo)志著這一改革進(jìn)入全面推廣與制度化階段。本次改革的目標(biāo)仍然是通過醫(yī)保支付方式的改變，引導(dǎo)醫(yī)院提升服務(wù)效率和質(zhì)量，推動醫(yī)療資源合理配置，讓患者享受到更高效、更經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。換句話說，本次改革不僅是醫(yī)?；鸬摹肮?jié)流”，更是推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的“倒逼機(jī)制”。

《辦法》明確規(guī)定，病種分組方案原則上每兩年調(diào)整一次，并在當(dāng)年7月底前發(fā)布。這意味著分組將隨醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、疾病譜變化和政策需求不斷更新，既保持制度的相對穩(wěn)定，又增強(qiáng)與臨床實(shí)際的匹配度。改革要求醫(yī)?？傤~預(yù)算編制遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，明確總額預(yù)算的剛性約束，避免醫(yī)院通過擴(kuò)大服務(wù)量來突破總額。

同時，針對創(chuàng)新藥物、罕見病和復(fù)雜重癥患者，《辦法》單列章節(jié)規(guī)定“特例單議”，允許醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)就支付政策單獨(dú)協(xié)商。這一安排既體現(xiàn)了對新技術(shù)應(yīng)用的支持，也保障了特殊患者群體的權(quán)益。

配套機(jī)制同步完善

支付方式改革的成敗，往往不在于理念是否先進(jìn)，而在于配套措施是否完善。此次改革在政策設(shè)計中專門突出了配套機(jī)制建設(shè)，力求讓改革更具操作性與可持續(xù)性。

在資金管理方面，《辦法》要求合理編制醫(yī)保基金支出預(yù)算，并以此確定按病種付費(fèi)總額。醫(yī)院需要在既定總額內(nèi)優(yōu)化資源配置，避免因盲目擴(kuò)張導(dǎo)致虧損。支付標(biāo)準(zhǔn)方面，改革引入固定費(fèi)率、浮動費(fèi)率、彈性費(fèi)率三種方式，以適應(yīng)不同病種、不同地區(qū)的需求。同時要求醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分協(xié)商，科學(xué)測算支付標(biāo)準(zhǔn)。這樣既防止了支付標(biāo)準(zhǔn)過低擠壓醫(yī)院生存空間，也避免了支付標(biāo)準(zhǔn)過高導(dǎo)致基金浪費(fèi)。

與資金管理相呼應(yīng)，醫(yī)保監(jiān)管與配套信息化機(jī)制的建立也是本次改革重要一環(huán)。

《辦法》明確提出，要建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，確保病種分組、費(fèi)用結(jié)算等數(shù)據(jù)真實(shí)可追溯；加強(qiáng)按病種付費(fèi)智能審核和監(jiān)控，根據(jù)按病種付費(fèi)特點(diǎn)，完善智能監(jiān)管規(guī)則，推進(jìn)事前提醒接入和應(yīng)用，重點(diǎn)對分解住院、高編高套、轉(zhuǎn)嫁住院費(fèi)用等造成醫(yī)?；饟p失的行為進(jìn)行監(jiān)管。

同時，《辦法》還提出要創(chuàng)新監(jiān)管方式，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)篩查分析，推動線上智能監(jiān)管與線下專項(xiàng)檢查、飛行檢查相結(jié)合，加大欺詐騙保打擊力度。

為了緩解醫(yī)院壓力，《辦法》明確指出實(shí)行即時結(jié)算與預(yù)付金制度，緩解醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力。這一系列措施將使醫(yī)保支付更加透明和高效，減少灰色空間。

改革能否落地，關(guān)鍵在于醫(yī)護(hù)人員和管理者能否理解和適應(yīng)。為此，《辦法》要求做好醫(yī)保支付政策宣傳解讀，加強(qiáng)對醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的按病種付費(fèi)相關(guān)知識培訓(xùn)，將按病種付費(fèi)技術(shù)培訓(xùn)作為年度工作納入常態(tài)化管理，規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容，創(chuàng)新培訓(xùn)形式，切實(shí)提高相關(guān)工作人員業(yè)務(wù)能力。

醫(yī)院的“苦日子”要來了？

醫(yī)保支付方式改革的最大“觸點(diǎn)”，無疑是各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對于醫(yī)院而言，這是一次挑戰(zhàn)，有媒體認(rèn)為醫(yī)院在轉(zhuǎn)型后要過一段時間“苦日子”，但不可否認(rèn)的是，這也是一次倒逼轉(zhuǎn)型的機(jī)遇。

首先，改革有助于引導(dǎo)醫(yī)院從粗放式擴(kuò)張走向精細(xì)化管理。過去依賴藥品和檢查收入的盈利模式難以為繼，醫(yī)院必須通過優(yōu)化流程、提升效率來降低成本。同時，醫(yī)保支付機(jī)制賦予醫(yī)院一定的結(jié)余使用權(quán)。醫(yī)院通過規(guī)范診療獲得的結(jié)余資金可以作為業(yè)務(wù)性收入，形成“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的激勵機(jī)制。

然而，改革對醫(yī)院的沖擊同樣不容忽視。一方面，財務(wù)壓力驟增。河南某三甲醫(yī)院院長曾透露，醫(yī)院一年“賠了2000多萬”，凸顯出改革初期醫(yī)院適應(yīng)不良的風(fēng)險（第一財經(jīng)，2024）。另一方面，醫(yī)院財務(wù)壓力加大的現(xiàn)狀可能導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員績效下降、工作壓力增加，許多醫(yī)護(hù)反應(yīng)醫(yī)院過上了“苦日子”。這既影響醫(yī)務(wù)人員積極性，也可能間接影響服務(wù)質(zhì)量。

此外，改革中的區(qū)域差異也十分明顯。大城市三甲醫(yī)院憑借規(guī)模和管理能力，較易適應(yīng)改革；但基層醫(yī)院由于信息化建設(shè)滯后、管理水平不足，壓力更大。

從長遠(yuǎn)來看，此次改革將推動我國醫(yī)療服務(wù)體系以治療效果和質(zhì)量為導(dǎo)向，而非單純以數(shù)量和規(guī)模為追求。對于醫(yī)院而言，雖然短期壓力大，但長期將促進(jìn)資源優(yōu)化配置，推動分級診療格局形成；對于醫(yī)?；鸲裕Ц缎侍岣?，制度可持續(xù)性增強(qiáng)?？梢哉f，這是一場“陣痛中的升級”，而醫(yī)院能做的，就是在保證合規(guī)性的前提下盡快適應(yīng)這一新模式。

來源丨中國yanglao保險

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