未發(fā)育成熟的身體，相對匱乏的兒童專用藥品，表達不清的患兒，心急如焚的家長……在多重因素影響下，未成年人診療面臨諸多現(xiàn)實困境。在臨床技術(shù)之外，未成年人診療更是法律與倫理深度交織的復(fù)雜實踐，醫(yī)務(wù)人員常常要在重重迷霧中艱難尋求平衡。

法律身份與醫(yī)療決策

法律身份是未成年人診療的首要挑戰(zhàn)。

民法典明確規(guī)定，不滿18周歲的自然人為未成年人。對于未成年人，民事行為能力存在顯著梯度。其中，不滿8周歲的未成年人為無民事行為能力人，由其法定代理人代理實施民事法律行為。8周歲以上的未成年人為限制民事行為能力人，實施民事法律行為由其法定代理人代理或者經(jīng)其法定代理人同意、追認；但是，可以獨立實施純獲利益的民事法律行為或者與其年齡、智力相適應(yīng)的民事法律行為。16周歲以上的未成年人，以自己的勞動收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人。

這意味著，大多數(shù)未成年人在診療活動中，由于無法獨立理解復(fù)雜的診療方案等，相關(guān)醫(yī)療決策行為應(yīng)當由其法定代理人代理或者經(jīng)其法定代理人同意、追認。

實踐中，法律身份問題為未成年人診療增加了不少法律風(fēng)險。醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，若不能準確理解法律規(guī)定并履行告知等義務(wù)，則存在較大侵權(quán)風(fēng)險。

案例一：6歲男孩溺水被發(fā)現(xiàn)者送至醫(yī)院，暫時找不到家屬簽署知情同意書。醫(yī)生報請醫(yī)院負責(zé)人同意后，直接進行氣管插管治療。該案例中，盡管患者為無民事行為能力人，但基于緊急情況下的知情同意豁免規(guī)定，醫(yī)生操作流程符合法律規(guī)定。

案例二：11歲男孩因咳嗽自行至醫(yī)院看病。醫(yī)生開具CT檢查后發(fā)現(xiàn)男孩肺部有感染，遂開出口服抗生素進行治療。該案例中，抗生素屬于嚴格控制的處方藥品，可能發(fā)生嚴重的藥物過敏反應(yīng)；患者為限制民事行為能力人，該用藥行為與其年齡、智力不相適應(yīng)，故醫(yī)生操作流程不符合法律規(guī)定。

案例三：17歲民工高空作業(yè)時跌落骨折被送至醫(yī)院，無家屬陪同。其自行簽署知情同意書后，醫(yī)生進行手術(shù)。該案例中，患者年齡在16周歲以上，且以自己的勞動收入為主要生活來源，可視為完全民事行為能力人，故醫(yī)生操作流程符合法律規(guī)定。

基于此，醫(yī)務(wù)人員在開展診療活動、履行告知義務(wù)時，應(yīng)當仔細辨別未成年患者的民事行為能力；非緊急情況下，必須與其法定代理人進行充分溝通后，再行醫(yī)療決策。唯有在患方充分理解的基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)人員才能作出符合未成年患者最大利益的醫(yī)療決策，并促進其有效參與診療過程。

強制報告與隱私保護

強制報告與隱私保護構(gòu)成了另一組看似矛盾卻必須兼顧的法律要求。

最高人民檢察院、國家衛(wèi)生健康委等9部門印發(fā)的《關(guān)于建立侵害未成年人案件強制報告制度的意見（試行）》規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員強制報告義務(wù)。醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)現(xiàn)未成年人遭受或者疑似遭受不法侵害以及面臨不法侵害危險的，應(yīng)當履行強制報告義務(wù)。具體情形包括：未成年人的生殖器官或隱私部位遭受或疑似遭受非正常損傷的；不滿14周歲的女性未成年人遭受或疑似遭受性侵害、懷孕、流產(chǎn)的；14周歲以上女性未成年人遭受或疑似遭受性侵害所致懷孕、流產(chǎn)的；未成年人身體存在多處損傷、嚴重營養(yǎng)不良、意識不清，存在或疑似存在受到家庭暴力、欺凌、虐待、毆打或者被人麻醉等情形的；未成年人因自殺、自殘、工傷、中毒、被人麻醉、毆打等非正常原因?qū)е聜麣垺⑺劳銮樾蔚?；未成年人被遺棄或長期處于無人照料狀態(tài)的等。未履行報告職責(zé)，造成嚴重后果的，由其主管行政機關(guān)或者本單位依法對直接負責(zé)的主管人員或者其他直接責(zé)任人員給予相應(yīng)處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

現(xiàn)實中，曾有位門診部醫(yī)師因在為遭受性侵害所致懷孕的女孩實施人流手術(shù)后，未履行強制報告義務(wù)，而被暫停6個月的執(zhí)業(yè)活動。其所在的門診部亦被處以警告、沒收違法所得、罰款2萬元的行政處罰，門診部相關(guān)科室被注銷。

與此同時，民法典、醫(yī)師法、未成年人保護法以及《關(guān)于建立侵害未成年人案件強制報告制度的意見（試行）》等都對未成年患者的隱私和個人信息保護作出嚴格規(guī)定。對于私自傳播者，將依法給予治安處罰或追究其刑事責(zé)任。

基于此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立清晰、可操作、嚴格保密的強制報告流程，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在問診、檢查、報告等環(huán)節(jié)最大限度保護未成年患者的隱私和個人尊嚴，確保在履行法定“吹哨人”職責(zé)的同時，不因程序疏漏而造成二次傷害。

身心特質(zhì)與醫(yī)療安全

未成年人的身心特質(zhì)顯著放大了醫(yī)療安全風(fēng)險。新生兒、嬰幼兒墜床等風(fēng)險點無處不在；兒童用藥劑量需根據(jù)體重精確計算，且常需超說明書用藥。這些都凸顯了未成年人作為“高風(fēng)險患者”的脆弱性。

目前，基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法、醫(yī)師法等均考慮到未成年人診療的特殊性，就超說明書用藥等問題作出特別說明。例如，在尚無有效或者更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法實施治療。

基于此，在遵循法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，與成年人相比，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對未成年人診療提出更高、更細致的要求，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守診療規(guī)范、加強關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如用藥劑量計算、高風(fēng)險操作）審核，將安全防護網(wǎng)織得更加細密牢固。

用制度設(shè)計守護每一株幼苗安然成長

寧艷陽

未成年人診療是守護稚嫩生命的復(fù)雜醫(yī)療實踐，法律和制度構(gòu)筑了其安全運行的根本屏障。在法律基礎(chǔ)上，進一步筑牢未成年人診療的安全防線，還需系統(tǒng)性、多層次的制度設(shè)計。

一要提升醫(yī)務(wù)人員法律素養(yǎng)。建議通過多種形式的法治培訓(xùn)和普法宣傳，強化醫(yī)務(wù)人員理解與運用民法典、未成年人保護法、基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法、醫(yī)師法等法律核心條款的能力，促使其將關(guān)鍵條款內(nèi)化為行動自覺。

二要構(gòu)建兒童友好型醫(yī)療環(huán)境。建議通過全方位的改造升級，加強醫(yī)療機構(gòu)防走失警報裝置、安全床鋪、隱私保護設(shè)施等“硬件”建設(shè)，推廣兒童分齡溝通、兒童心理關(guān)懷、家長教育支持等“軟件”服務(wù)，營造安全、尊重、支持性的兒童就醫(yī)氛圍。

三要優(yōu)化醫(yī)療決策與監(jiān)護監(jiān)督機制。建議通過特定主題的法治培訓(xùn)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員關(guān)注未成年患者及其法定代理人意見的一致性，敏銳甄別代理人選擇明顯不利于未成年患者權(quán)益保護的情形，并提供參考解決方案。如此，既可以避免監(jiān)護權(quán)濫用導(dǎo)致的風(fēng)險，也可以充分尊重限制民事行為能力人的自主性。

醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員唯有深刻理解并履行法律賦予的特殊責(zé)任，嚴格落實制度提出的細致要求，將法律和制度之盾的剛性與醫(yī)學(xué)之仁的柔性緊密結(jié)合，才能真正守護每一株幼苗安然成長。

文：福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院 謝焰鋒

編輯：寧艷陽 楊真宇

校對：李詩堯

審核：秦明睿 徐秉楠