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“保腸”背后，是技術(shù)與同理心的雙重考量

撰文 | 肖小燕

“我女兒也9歲，這個風險值得冒！” 凌晨三點的手術(shù)室外，這句話讓9歲女孩朵朵（化名）的父母紅了眼眶。

幾小時前，朵朵因突發(fā)劇烈腹痛、嘔吐被緊急送往浙大四院。經(jīng)檢查，診斷為小腸系膜裂孔疝伴腸梗阻，朵朵的一段腸管通過小腸系膜上的天然或后天裂孔疝入，發(fā)生嚴重卡壓，血供受阻，腸管已出現(xiàn)缺血表現(xiàn)，隨時可能壞死。

面對這個危急情況，主治醫(yī)生面臨著一個艱難的抉擇：若選擇腸管切除手術(shù)，僅需半小時即可完成，手術(shù)風險較低，但孩子將永久失去部分腸道，消化功能可能受到影響；若嘗試采用溫水揉搓腸管的保守治療方法，雖然有望保住完整腸道，但需要兩小時甚至更長時間，期間還要承擔腸管無法恢復(fù)活力、壞死組織導(dǎo)致感染擴散的風險。

最終，醫(yī)生選擇了第二條路——用溫水仔細揉搓受損腸管，全力幫助腸管恢復(fù)活力。

來源：騰訊網(wǎng)

小腸系膜裂孔疝引發(fā)的卡壓，為何是“致命急癥”？

朵朵遭遇的小腸系膜裂孔疝伴腸梗阻，是兒科急腹癥中極具隱蔽性的“殺手”，其引發(fā)的腸管卡壓屬于急性腸梗阻的危急類型。要理解它的兇險，首先得弄清“小腸系膜裂孔疝” 的本質(zhì)：小腸系膜是固定小腸于腹后壁的腹膜結(jié)構(gòu)，正常情況下完整連續(xù)，但部分人因先天發(fā)育異常（如胚胎期系膜融合不全）或后天因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷導(dǎo)致系膜撕裂），會形成直徑不等的裂孔。當小腸腸管通過這個裂孔疝入后，裂孔邊緣會像“枷鎖”一樣卡住腸管，形成致命的卡壓。

課堂知識點來啦！這些小腸系膜裂孔疝的診斷陷阱你知道嗎？

小腸系膜裂孔疝伴腸梗阻的早期癥狀與感染性胃腸炎、功能性腹痛等常見兒科疾病高度重疊，很考驗接診醫(yī)生的鑒別診斷能力，尤其要警惕這兩類易漏診場景：

1、無特異性既往史的先天型病例：需重點詢問孕期超聲是否提示腸管位置異常，同時關(guān)注患兒腹痛的“節(jié)律性特征”，與腸胃炎的持續(xù)性隱痛不同，裂孔疝引發(fā)的卡壓痛多為陣發(fā)性痙攣痛，間隔5-15分鐘發(fā)作一次，發(fā)作時患兒屈膝蜷縮、拒按，緩解期可短暫恢復(fù)正常。

2、術(shù)后繼發(fā)的后天型病例：若患兒有腹部手術(shù)史（如闌尾切除術(shù)、腸套疊復(fù)位術(shù)），出現(xiàn)腹痛時需優(yōu)先排除系膜裂孔形成，此時影像學(xué)檢查需重點觀察“系膜區(qū)是否存在異常腸袢”，注意，三維CT的診斷準確率優(yōu)于常規(guī)超聲，可清晰顯示裂孔位置、疝入腸管長度及血供狀態(tài)。

此外，需警惕“非典型排便表現(xiàn)”：與腸套疊的果醬樣血便不同，小腸系膜裂孔疝早期多表現(xiàn)為“排便減少” 而非血便，僅當卡壓導(dǎo)致腸黏膜缺血壞死時才出現(xiàn)少量暗紅色便血，若僅憑“無血便”排除急腹癥，易錯失干預(yù)時機。

兒童腸道細而嬌嫩，腸管活動度比成人更大，一旦因腸套疊、腸粘連、疝氣嵌頓等原因發(fā)生位置異常，就可能像被捏住的水管一樣，不僅管腔堵塞導(dǎo)致食物和糞便無法通過，更危險的是會壓迫腸壁血管，切斷腸管的血液供應(yīng)。因此，這類急癥的黃金救治時間極短，臨床常優(yōu)先選擇快速手術(shù)切除壞死腸管，以阻斷風險擴散。

要注意的是，切除手術(shù)可能只需半小時，技術(shù)成熟且風險可控，但兒童腸道是吸收營養(yǎng)的核心器官，切除一段腸管可能導(dǎo)致吸收不良、營養(yǎng)不良，甚至需要終身依賴腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

冒險抉擇：溫水揉腸“復(fù)活” 腸子

“我盯著手術(shù)臺上的孩子，突然想起自己9歲的女兒?！?主治醫(yī)生的這句話，道出了他冒險的初心，但這份“推己及人”的勇氣背后，是嚴謹?shù)尼t(yī)學(xué)判斷。朵朵能“保腸成功”，關(guān)鍵在于滿足三個核心條件：生命體征穩(wěn)定（無休克、嚴重感染跡象）、腸管未完全壞死（影像學(xué)和術(shù)中探查均未發(fā)現(xiàn)明確壞死證據(jù)）、卡壓時間相對較短（從發(fā)病到就醫(yī)僅4小時）。

”溫水揉腸“的背后，也是醫(yī)生對兒童腸道生理特點的精準把握。醫(yī)生將無菌紗布浸在37℃溫水中（與人體核心體溫一致），擰干后裹在掌心，以每分鐘60-80次的頻率，在卡壓腸管對應(yīng)的腹壁位置輕柔環(huán)形揉搓。這種溫和的物理刺激有三重作用：一是通過恒溫熱敷改善局部血液循環(huán)，緩解腸壁缺血；二是借助節(jié)律性按壓放松痙攣的腸管，減輕卡壓部位的張力；三是刺激腸道平滑肌蠕動，幫助錯位的腸管“歸位”。

在“溫水揉腸”的過程中，每一個細微的變化，如腸壁張力的恢復(fù)、漿膜光澤的再現(xiàn)，甚至是一下微弱的蠕動，都成為判斷能否繼續(xù)保守治療的重要依據(jù)。

凌晨三點，經(jīng)過持續(xù)而耐心的手法復(fù)位，原本暗紅淤血、失去活力的腸管顏色逐漸轉(zhuǎn)為淡紅，術(shù)中超聲監(jiān)測顯示血供開始恢復(fù)，腸壁重新出現(xiàn)了微弱但持續(xù)的蠕動——這意味著朵朵被卡壓的腸管成功恢復(fù)了活力，治療成功了！

“保守”還是“手術(shù)”？把握這三點

朵朵案例的成功，彰顯了準確把握“可復(fù)性窗口期”在臨床決策中的核心重要性。這種決策并非單純依賴經(jīng)驗的冒險，而是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的精準判斷。在實際臨床處置中，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患兒具體情況，動態(tài)評估并適時調(diào)整治療策略。具體而言，臨床處置可參考以下三個要點：

緊急評估優(yōu)先項：接診后10分鐘內(nèi)完成“生命體征 + 腹部觸診 + 腸鳴音”評估，若出現(xiàn)心率>130次/分、血壓下降、腹肌緊張，提示可能已存在腸壞死或腹膜炎，需立即啟動手術(shù)準備，禁用保守治療。

保守治療的嚴格指征：需同時滿足3個條件 ——①發(fā)病至就診時間<6 小時；②超聲提示腸管“暗紫色但漿膜完整”，無腹腔積液；③乳酸水平< 2mmol/L（排除嚴重缺血）。如朵朵符合上述標準，為“溫水揉腸”提供了前提。

保守治療中的“終止閾值”：治療過程中需每15分鐘監(jiān)測兩項關(guān)鍵指標：超聲下腸壁血流信號是否恢復(fù)，以及腹壁張力是否降低。若持續(xù)1小時無改善，或出現(xiàn)腸管顏色加深、張力增高，需立即轉(zhuǎn)為手術(shù)，避免延誤壞死腸管切除時機。

小結(jié)

切除腸管是“完成治療”，保住腸管是“做好治療”。 對于兒童患者而言，器官的完整性直接關(guān)系到未來的生長發(fā)育和生活質(zhì)量，因此 “能保盡保” 是臨床決策的重要原則，朵朵這個案例提醒我們：好的醫(yī)療，從來不是 “非黑即白” 的技術(shù)選擇，而是在專業(yè)判斷基礎(chǔ)上，對生命的敬畏與共情。

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責任編輯：葉子

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