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奧美拉唑有這些聯(lián)用錯誤，千萬別犯！

撰文 | Melody

奧美拉唑是臨床常用的抑酸藥物，主要用于胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃食管反流病、卓-艾綜合征等的治療，也可與阿莫西林＋克拉霉素或甲硝唑＋克拉霉素合用，治療幽門螺桿菌感染。但由于其藥物特性，和多種藥物之間可能存在相互作用。在奧美拉唑臨床用藥時，許多人對其認識不夠，導致聯(lián)合用藥時不規(guī)范，影響治療效果。那么，奧美拉唑與哪些藥物之間可能會發(fā)生相互作用呢[1-5]？

01

氯吡格雷

氯吡格雷是前體藥物，通過細胞色素P450系統(tǒng)的CYP2C19代謝生成活性代謝產(chǎn)物，才能發(fā)揮抗血小板聚集作用。

奧美拉唑也經(jīng)過CYP2C19代謝（80%），兩個藥物之間存在競爭性抑制關(guān)系。兩者合用會減少氯吡格雷的活性代謝產(chǎn)物，導致療效降低。

02

鐵劑

鐵劑是以亞鐵離子的形式在十二指腸及空腸近端吸收。胃酸可增加鐵劑的溶解度，促使不被吸收的三價鐵轉(zhuǎn)化為可被吸收的二價鐵，從而有助于鐵的吸收。

奧美拉唑可以抑制胃壁細胞上的氫-鉀ATP酶，能夠起到有效抑制胃酸分泌，提高胃液pH值的作用。如果在服用鐵劑時同時服用奧美拉唑，胃液中的pH值升高，會影響鐵劑的吸收，降低療效。

03

地高辛

地高辛是常見的強心苷類藥物，在酸性環(huán)境下會發(fā)生水解。

奧美拉唑作為臨床上常用的抑酸藥物，能夠抑制胃酸分泌，從而降低胃液酸度，可降低地高辛水解的水解程度，提高地高辛的生物利用度，增加藥物吸收。地高辛的治療窗比較窄，最大治療劑量和中毒劑量十分接近，一旦藥物濃度過高，可能會出現(xiàn)中毒表現(xiàn)，如胃腸道癥狀、心臟毒性、視覺改變及神經(jīng)系統(tǒng)損傷等。

04

酮康唑

酮康唑是一種抗真菌藥物，藥物的吸收需要在酸性環(huán)境下。奧美拉唑抑制胃酸的分泌，可使酮康唑的吸收明顯減少，降低酮康唑的抗真菌作用。

05

甲氨蝶呤

奧美拉唑的作用是通過抑制胃壁細胞上的氫-鉀ATP酶的活性來發(fā)揮的，而甲氨蝶呤的腎清除是通過氫離子依賴性機制進行的，因此奧美拉唑可抑制甲氨蝶呤的腎清除，從而升高藥物的血藥濃度，增加藥物不良反應發(fā)生的風險。

06

經(jīng)由肝藥酶CYP2C19代謝的其他相關(guān)藥物

奧美拉唑是一種中等強度的CYP2C19抑制劑，且CYP2C19為奧美拉唑的主要代謝酶。合并使用同樣經(jīng)由CYP2C19代謝的活性物質(zhì)會降低藥物代謝，進而這些藥物的全身暴露量及血藥濃度升高，增加不良反應發(fā)生風險。這些藥物有華法林和其他維生素K拮抗劑、西洛他唑、地西泮和苯妥英等。

如奧美拉唑和華法林合用，可能會使華法林的血藥濃度升高，導致出血風險。

07

CYP2C19和/或CYP3A4抑制劑

奧美拉唑可通過CYP2C19和CYP3A4代謝，所以可抑制CYP2C19或者CYP3A4的活性物質(zhì)（如克拉霉素和伏立康唑）可能通過抑制奧美拉唑的代謝速率進而升高奧美拉唑的血藥濃度。

合并使用伏立康唑可導致奧美拉唑的暴露量＞2倍正常暴露量。對于重度肝損害或需長期治療的患者，需考慮對奧美拉唑的用藥劑量進行調(diào)整。

08

CYP2C19和/或CYP3A4誘導劑

可對CYP2C19和或CYP3A4產(chǎn)生誘導作用的活性物質(zhì)（如利福平和貫葉連翹），可以通過加快奧美拉唑的代謝速率從而降低奧美拉唑的血藥濃度。

09

其他藥物

與卡馬西平合用，可能升高后者的血藥濃度，增強其藥理作用；與苯二氮類藥物合用，可能減弱苯二氮類在肝臟的氧化代謝，升高血藥濃度和藥理作用，可能出現(xiàn)毒性反應；與沙奎那韋、利托那韋合用可導致后者的血漿濃度升高；與奈非那韋、阿扎那韋合用時，后者的血漿濃度會降低；與泊沙康唑、厄洛替尼和伊曲康唑合用，后者的藥物吸收可顯著降低，進而影響其臨床療效。

處方挑戰(zhàn)：

患者信息：男，65歲

臨床診斷：胃潰瘍，胃炎，冠狀動脈粥樣硬化

處方：

1.奧美拉唑腸溶膠囊 20mg×14粒/瓶

用法：20mg po tid

2.膠體果膠鉍膠囊 50mg×24粒/瓶/盒

用法：100mg po qid

3.硫酸氯吡格雷片 25mg×20粒/瓶

用法：75mg po qd

這個處方一共有兩處錯誤，你能找到嗎？

答案

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1、奧美拉唑腸溶膠囊治療胃潰瘍時用法、用量不適宜，應一日給藥1-2次，每次20mg，療程通常為4-8周。

2、奧美拉唑腸溶膠囊與氯吡格雷聯(lián)合用藥不適宜。氯吡格雷是前體藥物，通過CYP2C19等代謝水解成活性的硫醇衍生物，從而抑制血小板聚集，奧美拉唑也是主要通過CYP2C19代謝，和氯吡格雷具有競爭性，會降低氯吡格雷的抗血小板作用，增加心腦血管不良事件發(fā)生的概率。建議將奧美拉唑改為主要經(jīng)過非酶途徑代謝的雷貝拉唑。

參考文獻：

[1]郭豐, 張寶娣, 謝丹青. 奧美拉唑藥物相互分析作用[J]. 中國現(xiàn)代藥物應用, 2011, 5(7):79-80.

[2]重慶市醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會. 質(zhì)子泵抑制劑審方規(guī)則專家共識[J]. 中國藥房. 2022, 33(08) :897-910.

[3]陸益 , 范紅春 , 唐慧 , 等. 249張門診老年患者使用氯吡格雷和奧美拉唑/艾司奧美拉唑處方評析[J]. 藥品評價, 2020, 17(22) :4-8.

[4]楊美艷 . 質(zhì)子泵抑制劑的合理應用及其影響因素[J]. 臨床合理用藥雜志. 2021, 14(26): 160-162.

[5]奧美拉唑藥品說明書.

責任編輯：葉子

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