本月（9月）初，北京經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)政府官網(wǎng)發(fā)布了一則《經(jīng)開區(qū)“6·3”亡人事故調查報告”》。報告顯示，2025年6月3日，北京經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)的康龍化成（北京）新藥技術股份有限公司發(fā)生一起亡人事件，造成2人死亡。

據(jù)悉，康龍化成（北京）新藥技術股份有限公司于2004年成立，所屬行業(yè)為“醫(yī)學研究和試驗發(fā)展”，經(jīng)營范圍包含：藥用化合物、化學藥、生物制品、生物技術的研究與開發(fā)；提供技術開發(fā)、技術轉讓、技術咨詢、技術服務、技術培訓；貨物、技術進出口業(yè)務。

報告稱，經(jīng)調查，結合現(xiàn)場勘察、人員筆錄、資料查閱，綜合分析判斷得出以下推斷：

2025年6月2日19時許，井某學、郭某按照工作安排到達工作崗位負責夜班實驗生產(chǎn)操作工作。按照實驗進度，當晚的工作內容，兩人需要每2小時前往純化間1進行反應釜溫度記錄，并將抽濾罐、母液接收罐等裝置安裝完畢，準備為當晚后續(xù)的抽濾實驗進行準備。

22時許，井某學、郭某在純化間1內對柔性隔離器內的抽濾罐進行濾布安裝。 安裝完畢后返回二層休息室。

24時，研究實驗室研究員劉某京查看完100L搪瓷反應釜PDM-RT-24內物料狀態(tài)后，告知井某學、郭某，攪拌保溫要繼續(xù)進行，持續(xù)過夜，并每2小時記錄溫度。因此，井某學、郭某停止了柔性隔離器等安裝工作。

6月3日凌晨5時30分許，劉某京與郭某前往純化間1查看100L搪瓷反應釜PDM-RT-24情況，并告知郭某，白班前準備好柔性隔離器等裝置的安裝工作，做好抽濾前的準備工作。

反應釜PDM-RT-24區(qū)域。

清晨5時47分，井某學、郭某共同進入純化間1開始作業(yè)。井某學、郭某將柔性隔離器等設備安裝完畢后，其中一人打開北側氮氣閥1開關向柔性隔離器內通入氮氣穩(wěn)定潔凈環(huán)境，同時進行了抽濾器密封性實驗，當抽濾器壓力表出現(xiàn)掉壓狀態(tài)時，確定抽濾器密封性有問題。

隨后其中一人關閉氮氣閥1，將柔性隔離器四周密封膠帶打開釋放氮氣，具體時間無法確定，釋放過程沒有使用氧含量檢測儀進行測試。

氮氣閥1。

氮氣釋放后，兩人進入柔性隔離器對抽濾器進行檢查，蹲下使用剪刀對抽濾器螺口進行重新緊固。

隨后，兩人因缺氧導致身體不受控制，后仰躺在隔離器內部。

柔性隔離器。

6月3日，放大實驗室白班生產(chǎn)操作員劉某偉早上7時50左右到12號樓2層員工休息室，未發(fā)現(xiàn)前一天夜班生產(chǎn)操作員郭某、井某學，于是前往純化間1。

進去后發(fā)現(xiàn)郭某、井某學頭部朝南平躺在柔性隔離器內，身穿隔離服。井某學躺在靠近反應釜的一側，郭某躺在另一側。郭某臉部靠著井某學肩膀位置，左手在井某學上半身放著。井某學臉色發(fā)白，郭某嘴唇發(fā)紫。

劉某偉分別將兩人頭部挪出柔性隔離器后用走廊電話進行呼救。隨后二樓人員趕往現(xiàn)場進行施救，過程中撥打120電話。

7時51分市急救中心接報后，立即調派2輛急救車前往現(xiàn)場進行救援。8時03分急救車組到達現(xiàn)場后，立即對井某學、郭某進行檢查并搶救。

井某學、郭某均為平躺位，神志喪失、雙側瞳孔散大，對光反射消失，頸動脈搏消失，呼吸停止，心音消失。心電圖提示心室停搏。醫(yī)護人員現(xiàn)場給予患者胸外按壓、腎上腺素靜脈注射、心電監(jiān)護等搶救措施。8時37分，心電監(jiān)護心室停搏，車組醫(yī)生向單位負責人交代病情，單位負責人表示理解，停止繼續(xù)搶救，交于民警處理。

據(jù)悉，死者郭某，男，37歲， 河北人，中專學歷。與康龍化成簽訂勞動合同，安排從事研發(fā)部門的研究員崗位，實際為放大實驗室生產(chǎn)操作員，從事康龍化成公司實驗工作6年。死亡原因為缺氧窒息死亡。

死者井某學，男，38歲，北京人，大專學歷。與康龍化成簽訂 勞動合同，安排從事研發(fā)部門的研究員崗位，實際為放大實驗室生產(chǎn)操作員，從事康龍化成公司實驗工作8年。死亡原因為缺氧窒息死亡。

事故發(fā)生后，康龍化成公司成立了善后工作小組，并委派相關領導及員工組成陪護組、家屬生活保障組，專人24小時全程陪同家屬辦理相關事宜。郭某家屬、井某學家屬都不同意公安部門對其進行尸體解剖分析鑒定。家屬對死亡原因無異議。

調查報告稱，事故直接原因為：郭某、井某學作為放大實驗室生產(chǎn)操作員，安全意識淡薄，未按照康龍化成公司制定的《柔性隔離器使用和清潔》第5.3條操作使用中要求執(zhí)行，在進行抽濾前的準備工作時，未通過柔性隔離器的手套操作，進入柔性隔離器內部進行操作，導致事故發(fā)生。

間接原因為：康龍化成公司對郭某、井某學的安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程督促落實不到位；安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制落實不到位；安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；對郭某、井某學進行的安全生產(chǎn)教育培訓工作不到位，造成郭某、井某學不具備必要的安全生產(chǎn)知識，不熟悉安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未按照康龍化成公司制定的《柔性隔離器使用和清潔》第5.3條操作使用中要求執(zhí)行，在進行抽濾前的準備工作時，未通過柔性隔離器的手套操作，進入柔性隔離器內部進行操作，導致事故發(fā)生。

調查報告稱，郭某、井某學對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于責任人在本次事故中死亡，因此不再追究其責任；建議對公司主要負責人、總裁兼首席運營官樓某強處上一年年收入40%的罰款；對公司中國區(qū)生產(chǎn)副總裁、分管安全生產(chǎn)的副總裁、放大實驗室生產(chǎn)總監(jiān)等另外9人做出責任認定，并建議罰款；建議對康龍化成公司處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。

（來源：南方都市報版權屬原作者 謹致謝意）