虛假診療，套取黨參、鹿茸等貴重藥材，騙取醫(yī)?；鸪^(guò)1200萬(wàn)元……前不久，上海警方會(huì)同醫(yī)保部門成功搗毀了一個(gè)以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的醫(yī)保詐騙團(tuán)伙，抓獲120多人。

騙保是如何發(fā)生的？醫(yī)保詐騙“流水線”呈現(xiàn)哪些犯罪特點(diǎn)？新華社記者進(jìn)行了追蹤。

上海一團(tuán)伙騙取醫(yī)?；?/strong>

兩年涉案金額達(dá)1200余萬(wàn)

去年7月，上海市公安局刑偵總隊(duì)與市醫(yī)保局、虹口分局刑偵支隊(duì)聯(lián)合排查發(fā)現(xiàn)，上海逸養(yǎng)中醫(yī)門診部醫(yī)保報(bào)銷記錄存在大量重復(fù)開(kāi)藥與理療項(xiàng)目，不少開(kāi)藥記錄是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員所為。警方推測(cè)存在騙取醫(yī)?；鹣右?。

“經(jīng)過(guò)偵查，我們鎖定了醫(yī)院職工趙某。他和配偶只有40多歲，卻頻繁就診，半年內(nèi)就診超過(guò)300次?！焙缈诜志中虃芍ш?duì)副支隊(duì)長(zhǎng)于碧波說(shuō)。

此外，趙某每周帶人來(lái)這家醫(yī)療機(jī)構(gòu)及上海三針堂中醫(yī)館就診，半年來(lái)幾乎從不間斷。專案組民警調(diào)查發(fā)現(xiàn)，趙某在內(nèi)的多名人員駕駛專用商務(wù)車，在上海不同地點(diǎn)集中接人，送到上述兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

“這些人被統(tǒng)一帶到診室，但身著白大褂的工作人員并未進(jìn)行問(wèn)診，直接開(kāi)具繳費(fèi)單要求其簽字?！鞭k案人員說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員還通過(guò)“黃?！弊饨杷酸t(yī)保卡來(lái)虛開(kāi)診療記錄等。

經(jīng)比對(duì)，同一時(shí)間內(nèi)，就診記錄顯示有十幾人，但實(shí)際就診只有兩三人?！斑@部分憑空出現(xiàn)的就診記錄就是‘卡到人不到’。”辦案人員告訴記者。

警方在涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)查獲大量虛假診療的診療單。（受訪單位供圖）

經(jīng)調(diào)查，兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際控制人為嚴(yán)某，其名下還有一家中藥飲片廠。嚴(yán)某聯(lián)合機(jī)構(gòu)股東、高管，以業(yè)績(jī)和升職等為由，威逼誘導(dǎo)職工虛開(kāi)大量診療項(xiàng)目，并利用中藥飲片廠套取貴重藥材?！伴_(kāi)出來(lái)的黨參、鹿茸等貴重藥材被私吞，再用價(jià)值不到1%的廉價(jià)藥材串換。”于碧波說(shuō)。

經(jīng)初步查明，該團(tuán)伙兩年多時(shí)間內(nèi)涉及騙保記錄5萬(wàn)余條，涉案總金額高達(dá)1200余萬(wàn)元。目前，嚴(yán)某等120多名犯罪嫌疑人已被采取刑事強(qiáng)制措施，案件仍在進(jìn)一步偵辦中。

租用中老年人醫(yī)?？?/strong>

上海團(tuán)伙全鏈條造假

記者了解到，犯罪嫌疑人嚴(yán)某等醫(yī)院管理層與“黃?！?、參保人等內(nèi)外勾結(jié)，團(tuán)伙式作案、全鏈條造假，犯罪手法極具隱蔽性。

——小利誘惑，引誘中老年參保人。據(jù)悉，嚴(yán)某等犯罪嫌疑人與“黃?！遍L(zhǎng)期合作，主要招攬50歲到80歲的中老年參保人虛假就診。

“這些‘黃?！蠖嘣谥嗅t(yī)館和養(yǎng)生店工作，平時(shí)接觸到的中老年人較多。他們會(huì)主動(dòng)跟中老年人搭訕，提供情緒價(jià)值，等熟絡(luò)之后，再以贈(zèng)送推拿服務(wù)、免費(fèi)中藥、百元左右好處費(fèi)等，引誘中老年人幫忙‘配合看病’?！鞭k案人員說(shuō)，有的“黃?！睍?huì)以每月數(shù)百元的價(jià)格向中老年人長(zhǎng)期租用醫(yī)?？ā?/p>

警方查獲的大量醫(yī)?？ǎ捣缸飯F(tuán)伙向參保人租借使用。（受訪單位供圖）

——手段專業(yè)，利用監(jiān)管難點(diǎn)。中醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目全鏈條、全流程監(jiān)管難度較大，犯罪嫌疑人正是看準(zhǔn)了這一點(diǎn)，多開(kāi)虛開(kāi)各類理療服務(wù)，套取貴重藥材。

“例如灸法、拔罐、推拿以及一些特殊療法的中醫(yī)理療項(xiàng)目，很難對(duì)是否服務(wù)、服務(wù)次數(shù)等，做到完全留痕、全量監(jiān)管。”于碧波說(shuō)，中藥熬制過(guò)程中，實(shí)際用了哪些藥材、藥材等級(jí)如何、具體生長(zhǎng)年限、不同藥材搭配比例，也存在一定的監(jiān)管難度。

——制造假象，企圖掩人耳目。犯罪嫌疑人要求“黃牛”和司機(jī)將部分參保人帶入醫(yī)院，通過(guò)公共區(qū)域攝像頭記錄其掛號(hào)、進(jìn)入診室、簽字交費(fèi)等環(huán)節(jié)，營(yíng)造一種參保人在醫(yī)院真實(shí)就診的假象。

此外，犯罪嫌疑人私吞名貴藥材后，通過(guò)嚴(yán)某名下的中藥飲片廠，將串換的廉價(jià)藥劑郵寄出去，做到快遞留痕。

冒名就醫(yī)并倒賣醫(yī)保藥品

兩人退贓超11萬(wàn)元

9月11日，國(guó)家醫(yī)保局公布7起個(gè)人欺詐騙保典型案例，其中包括廣東省深圳市李某冒名就醫(yī)和倒賣醫(yī)保藥品騙保案。

廣東省深圳市醫(yī)保局依托大數(shù)據(jù)模型，監(jiān)測(cè)到本市李某等多名參保人存在異常開(kāi)藥行為。

經(jīng)查，2023年2月至2024年7月期間，李某利用從網(wǎng)友處獲取的醫(yī)保賬戶信息，頻繁冒名前往深圳市多家醫(yī)院、藥店就醫(yī)購(gòu)藥，隨后將藥品以低于市場(chǎng)價(jià)的價(jià)格倒賣給某藥店店主王某。

被查后，李某退回涉案剩余贓款22495.63元，王某退回贓款91820.63元。

深圳市南山區(qū)人民法院以詐騙罪判處李某有期徒刑2年4個(gè)月、處罰金6000元，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪判處王某有期徒刑1年6個(gè)月、處罰金5000元。

國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，各級(jí)醫(yī)保部門將持續(xù)加大監(jiān)管力度，依托藥品追溯碼等技術(shù)手段，深化多部門協(xié)作，對(duì)騙保行為“零容忍”。

協(xié)同防范新型醫(yī)保詐騙

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。受訪人士表示，要緊盯重點(diǎn)人群和問(wèn)題多發(fā)領(lǐng)域，多部門協(xié)同治理，對(duì)各類騙取醫(yī)?；鸬男滦瓦`法犯罪重拳出擊、嚴(yán)查嚴(yán)打。

據(jù)了解，國(guó)家醫(yī)保局已在全國(guó)部署開(kāi)展利用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)問(wèn)題的專項(xiàng)行動(dòng)，并針對(duì)誘導(dǎo)協(xié)助參保人年底“沖頂消費(fèi)”等違法違規(guī)行為，將于10月至12月開(kāi)展第三階段集中攻堅(jiān)行動(dòng)。

于碧波表示，要根據(jù)醫(yī)保詐騙出現(xiàn)的新情況新特點(diǎn)進(jìn)行全鏈條打擊，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)等圍繞虛假診療定期自查自糾，相關(guān)部門加大監(jiān)管力度，盯牢重點(diǎn)人群和假病人、假病情、假票據(jù)等異常情況。

“加強(qiáng)醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等部門聯(lián)動(dòng)，暢通信息互享，打好監(jiān)管‘組合拳’?！鄙虾Ｊ嗅t(yī)保局行政執(zhí)法處處長(zhǎng)龔波說(shuō)，綜合運(yùn)用現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)篩查、飛行檢查等方式，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)、人工智能、區(qū)塊鏈等技術(shù)應(yīng)用，建立健全智能監(jiān)控機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全要素監(jiān)管，強(qiáng)化行刑銜接、行紀(jì)銜接等懲罰手段。

“沒(méi)有參保人的參與，不法分子難以達(dá)到目的?！鄙虾Ｊ泄簿中虃煽傟?duì)五支隊(duì)民警陳領(lǐng)表示，近年來(lái)的醫(yī)保詐騙案件中，大量參保的中老年人參與其中，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳教育?！俺鼋栳t(yī)?？▽儆谶`法行為，或?qū)⒊袚?dān)法律責(zé)任，大家務(wù)必提高法律意識(shí)，不要貪圖小利，抱有僥幸心理?！?/p>