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近年來(lái)，隨著人口老齡化進(jìn)程加速，瓣膜性心臟病患者合并冠心病的情況越來(lái)越常見(jiàn)。作為心內(nèi)科醫(yī)生，在臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到這樣的復(fù)雜病例：一位主動(dòng)脈狹窄患者同時(shí)存在冠脈病變，該如何選擇最優(yōu)的診斷和治療策略？2025年ESC/EACTS瓣膜病指南為我們提供了循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的明確答案。

冠心病評(píng)估的臨床決策路徑

在瓣膜病患者中評(píng)估冠心病并非簡(jiǎn)單的"一刀切"，而需要基于患者的冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化選擇。指南明確提出了基于冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分層的診斷策略，這一理念代表了現(xiàn)代心臟病學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展方向。

對(duì)于冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)中等或較低（≤50%）的瓣膜病患者，冠脈CT血管造影（CCTA）被推薦作為排除明顯冠心病的首選檢查方法（I類推薦，證據(jù)等級(jí)B）。這一推薦基于CCTA在檢出阻塞性冠心病方面的高敏感性（95%-97%），能夠有效篩查出需要進(jìn)一步處理的冠脈病變。相比之下，對(duì)于冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高或極高（>50%）的患者，侵入性冠脈造影仍然是金標(biāo)準(zhǔn)（I類推薦，證據(jù)等級(jí)C），能夠提供更準(zhǔn)確的血管評(píng)估和治療指導(dǎo)。

臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到的挑戰(zhàn)是如何準(zhǔn)確評(píng)估患者的冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。年齡、性別、高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙史等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素仍然是重要的評(píng)估依據(jù)。但實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，許多老年瓣膜病患者往往具有多重危險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可能偏向保守，這時(shí)候心內(nèi)科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和判斷顯得尤為重要。

筆者心得 在實(shí)際臨床工作中，CCTA的應(yīng)用確實(shí)大大提高了我們的工作效率。遇到過(guò)一位75歲的主動(dòng)脈狹窄患者，術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中等，選擇了CCTA檢查，結(jié)果顯示冠脈正常，避免了不必要的侵入性檢查，患者和家屬都很滿意。但需要注意的是，房顫患者的CCTA圖像質(zhì)量可能受影響，這種情況下還是建議選擇侵入性造影。

TAVI技術(shù)的普及為老年主動(dòng)脈狹窄患者帶來(lái)了新的治療選擇，同時(shí)也對(duì)冠心病的診斷和處理提出了新的要求。指南特別強(qiáng)調(diào)，在TAVI候選者中，如果術(shù)前規(guī)劃的CT血管造影質(zhì)量足夠好，能夠可靠地排除明顯的冠心病，可以考慮省略侵入性冠脈造影（IIa類推薦，證據(jù)等級(jí)B）。這一建議對(duì)于簡(jiǎn)化診療流程、減少患者痛苦具有重要意義。

然而，一旦發(fā)現(xiàn)冠心病，處理策略就需要更加謹(jǐn)慎。指南明確推薦，對(duì)于計(jì)劃行TAVI且存在≥90%冠脈狹窄（血管參考直徑≥2.5mm）的患者，應(yīng)考慮行PCI治療（IIa類推薦，證據(jù)等級(jí)B）。這一推薦主要基于NOTION-3等關(guān)鍵研究的結(jié)果，相關(guān)研究提示在TAVI患者中，對(duì)嚴(yán)重冠脈狹窄行PCI治療可以降低復(fù)合終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)。

基于現(xiàn)有研究證據(jù)，包括NOTION-3研究在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示，在455名伴有嚴(yán)重癥狀性主動(dòng)脈狹窄及穩(wěn)定性冠心病的患者中，至少存在一處≥90%的冠脈狹窄或FFR≤0.80且血管參考直徑≥2.5mm時(shí)，PCI治療組在中位隨訪2年時(shí)復(fù)合終點(diǎn)事件（全因死亡、心肌梗死或緊急血運(yùn)重建）的風(fēng)險(xiǎn)更低。這為TAVI患者合并冠心病的處理提供了重要的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

筆者心得 對(duì)于TAVI患者的冠脈病變處理，時(shí)機(jī)選擇很關(guān)鍵。我們科室的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)于復(fù)雜的冠脈病變，通常選擇在TAVI前完成PCI，這樣可以避免術(shù)后抗凝抗血小板治療的復(fù)雜性。但對(duì)于簡(jiǎn)單病變，也可以考慮TAVI后再處理。關(guān)鍵是要在心臟團(tuán)隊(duì)討論中充分評(píng)估患者的整體風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期獲益。

對(duì)于需要外科瓣膜手術(shù)的患者，冠心病的處理相對(duì)更為直接。指南推薦，對(duì)于有瓣膜手術(shù)指征且存在≥70%冠脈狹窄的患者，應(yīng)同期行冠脈旁路移植術(shù)（CABG）（I類推薦，證據(jù)等級(jí)C）。這一推薦基于這樣的理念：既然患者已經(jīng)需要開(kāi)胸手術(shù)，同期處理冠心病可以獲得完全血運(yùn)重建的效果，長(zhǎng)期預(yù)后更好。

對(duì)于50%-70%的中度冠脈狹窄，指南建議應(yīng)考慮同期CABG（IIa類推薦，證據(jù)等級(jí)C）。雖然這一推薦的證據(jù)等級(jí)相對(duì)較低，但臨床實(shí)踐中這種"機(jī)會(huì)性血運(yùn)重建"往往能為患者帶來(lái)長(zhǎng)期獲益。特別是對(duì)于左主干病變，即使狹窄程度在50%以上就應(yīng)該考慮血運(yùn)重建。

繼發(fā)性二尖瓣反流患者的冠心病評(píng)估尤為重要。這類患者通常存在缺血性心肌病或擴(kuò)張性心肌病，冠心病不僅是病因，也是影響預(yù)后的重要因素。指南特別強(qiáng)調(diào)，對(duì)于嚴(yán)重室性繼發(fā)性二尖瓣反流患者，推薦進(jìn)行侵入性冠脈造影評(píng)估（I類推薦，證據(jù)等級(jí)C）。這是因?yàn)樵谶@類患者中，血運(yùn)重建可能有助于改善二尖瓣反流的程度，同時(shí)改善心功能。

除了前述的相關(guān)研究，還有多項(xiàng)重要研究為瓣膜病合并冠心病的處理提供了證據(jù)支持。ACTIVATION研究雖然因?yàn)槿虢M緩慢而提前終止，但其結(jié)果提示對(duì)于TAVI患者，常規(guī)PCI策略相比保守治療在復(fù)合終點(diǎn)方面未能達(dá)到非劣效性標(biāo)準(zhǔn)，且PCI組出血風(fēng)險(xiǎn)更高。這提醒我們?cè)谶x擇PCI治療時(shí)需要更加謹(jǐn)慎地權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。

筆者心得 在實(shí)際工作中，我們發(fā)現(xiàn)患者對(duì)于"要不要同時(shí)處理冠心病"這個(gè)問(wèn)題經(jīng)常很糾結(jié)。關(guān)鍵是要讓患者理解，決策的核心不是病變的存在與否，而是這個(gè)病變對(duì)其預(yù)后的實(shí)際影響。對(duì)于功能學(xué)評(píng)估陰性的中度狹窄，通常建議先處理主要問(wèn)題（瓣膜?。?，后續(xù)密切隨訪冠脈情況。

臨床實(shí)踐中還會(huì)遇到一些特殊情況需要個(gè)體化處理。急性冠脈綜合征合并瓣膜病的患者，治療決策應(yīng)該根據(jù)最新的急性冠脈綜合征指南進(jìn)行。在非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者中，確定肌鈣蛋白升高的主要原因特別具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)槭Т鷥斝园昴げ∫渤３０橛屑♀}蛋白升高。

對(duì)于存在缺血性室性繼發(fā)性二尖瓣反流的患者，外科冠脈血運(yùn)重建已被證實(shí)與二尖瓣反流減輕和臨床預(yù)后改善相關(guān)。觀察性研究顯示，約三分之一的患者在PCI后可能出現(xiàn)二尖瓣反流改善，因此可以考慮在二尖瓣介入治療前先行PCI。

對(duì)于同時(shí)存在中度主動(dòng)脈狹窄和需要CABG的患者，指南建議應(yīng)考慮同期主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。雖然這類患者的證據(jù)相對(duì)有限，但臨床實(shí)踐中這種策略往往能夠避免患者未來(lái)因主動(dòng)脈狹窄進(jìn)展而需要的再次手術(shù)。

總結(jié)

2025年ESC指南為瓣膜病合并冠心病的診斷和處理提供了清晰的路徑。核心要點(diǎn)包括：基于冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)選擇CCTA（I類推薦，LOE B）或侵入性造影（I類推薦，LOE C），TAVI患者中對(duì)≥90%狹窄行PCI治療（IIa類推薦，LOE B），外科瓣膜手術(shù)患者同期處理≥70%冠脈狹窄（I類推薦，LOE C）。臨床實(shí)踐中，個(gè)體化評(píng)估和心臟團(tuán)隊(duì)協(xié)作至關(guān)重要，既要避免過(guò)度治療，也要確?；颊攉@得最大臨床獲益。隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累，這一領(lǐng)域的治療策略將持續(xù)優(yōu)化和完善。