急性闌尾炎在急腹癥中位居首位。闌尾管腔阻塞是引發(fā)急性闌尾炎的常見病因。其中，淋巴濾泡增生占比達(dá)60%，闌尾糞石占比35%。這意味著大部分急性闌尾炎患者是因這兩種情況導(dǎo)致闌尾管腔阻塞，進(jìn)而引發(fā)炎癥。

闌尾并非無用器官

發(fā)炎的闌尾是切除還是保留？實際上，闌尾并非以往人們認(rèn)為的那樣，是人體的一個無用的退化器官。它其實有著多種重要功能：一是免疫功能，二是分泌功能，三是協(xié)助維持腸道菌群平衡功能。

值得一提的是，有研究發(fā)現(xiàn)，闌尾與克羅恩病的發(fā)病呈負(fù)相關(guān)，這意味著闌尾可能在一定程度上對克羅恩病起到預(yù)防作用。

此外，闌尾還具有預(yù)防結(jié)腸癌的潛在功能，雖然具體機(jī)制還在研究中，但這無疑為闌尾的重要性增添了新的證據(jù)。

藥物和手術(shù)治療各有利弊

急性闌尾炎的傳統(tǒng)治療方法主要包括內(nèi)科抗生素保守治療和外科手術(shù)切除。

1983年，第一例腹腔鏡闌尾切除手術(shù)成功實施?，F(xiàn)如今，腹腔鏡闌尾切除手術(shù)被廣泛開展。其憑借創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，給患者帶來了更好的治療體驗。

2023年6月發(fā)表在《美國外科醫(yī)生》雜志上的一項研究，涵蓋了12項隨機(jī)對照試驗，共調(diào)查3703名急性闌尾炎患者。結(jié)果顯示，接受闌尾切除術(shù)的患者治療成功率達(dá)98.4%，遠(yuǎn)高于僅接受抗生素保守治療的73.3%，且差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

此外，薈萃分析表明，與非手術(shù)抗生素保守治療組相比，闌尾切除術(shù)組患者的住院時間縮短0.54天。這說明手術(shù)切除在治療效果和住院時長上具有一定優(yōu)勢。

事實上，保守治療和手術(shù)治療兩種方法各有利弊。內(nèi)科保守治療雖能保留闌尾，但存在易復(fù)發(fā)、病情慢性遷延的缺點(diǎn)；外科手術(shù)雖無復(fù)發(fā)風(fēng)險，但存在并發(fā)癥多、術(shù)后某些疾?。ㄖ饕强肆_恩病和粘連性腸梗阻）的發(fā)病風(fēng)險增加的缺點(diǎn)。

伴隨著對闌尾的深入研究，人們逐漸認(rèn)識到，在治療闌尾炎時，保留闌尾是一個值得努力的方向。

內(nèi)鏡治療逐漸受青睞

近些年，闌尾炎治療有了新的選擇——內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)（ERAT）。該手術(shù)于2012年由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉冰熔教授，首次在國際上提出，并用于治療急性非穿孔性闌尾炎。該治療方式集診斷、鑒別診斷、治療價值于一身，有助于提高闌尾炎的診斷準(zhǔn)確率，降低闌尾陰性切除率。

闌尾炎內(nèi)鏡治療手術(shù)操作實例

迄今為止，ERAT手術(shù)在國內(nèi)已經(jīng)開展超過10年時間，多項研究表明其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)勢。2022年的國內(nèi)一篇Meta分析納入了33項臨床試驗、2729名患者。分析表明，ERAT組住院時間明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)組，且手術(shù)時間更短，整體并發(fā)癥發(fā)生率更低。

住院時間的縮短，意味著患者能更快地回歸正常生活，同時也能降低醫(yī)療費(fèi)用支出。從醫(yī)療資源角度看，ERAT手術(shù)能使有限的床位得到更高效的利用，讓更多患者受益。這也充分顯示了ERAT作為一種新興治療手段，在優(yōu)化醫(yī)療流程、提高醫(yī)療效率等方面具有重要意義。

三大措施提升治療成功率

一是合理配置設(shè)備及耗材。

對于腸鏡，一般要求工作孔道大，有附送水功能，且尖端配備透明帽。較大的工作孔道有利于各種器械順利通過。附送水功能可使視野清晰。透明帽能輔助腸鏡更好地抵達(dá)闌尾開口處。

放射主機(jī)可選用ERCP機(jī)或C臂放射線機(jī)，它們能為治療操作提供清晰的影像支持，幫助醫(yī)生準(zhǔn)確判斷闌尾的位置和病變情況。

導(dǎo)絲推薦使用斑馬導(dǎo)絲，長導(dǎo)絲更佳。斑馬導(dǎo)絲顯影效果好，長導(dǎo)絲能在操作中提供更穩(wěn)定的支撐。

此外，治療時還需要造影導(dǎo)管、取石網(wǎng)籃、取石球囊等器械。造影導(dǎo)管用于闌尾腔造影，明確病變；取石網(wǎng)籃和取石球囊則用于取出闌尾內(nèi)糞石。

膽道塑料支架或鼻膽管可在必要時放置，以保證闌尾腔充分引流。造影劑可選用與ERCP造影劑相同的類型，并按1∶1稀釋備用，使病變部位清晰顯影。

二是操作時要遵循科學(xué)且嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牧鞒獭?/strong>

術(shù)者先要將造影管沿著導(dǎo)絲送入闌尾管腔，這一步至關(guān)重要。它能幫助抽吸膿液，實現(xiàn)初步減壓，同時還能進(jìn)行闌尾腔造影，從而使術(shù)者清晰地了解闌尾內(nèi)部情況。

接著，術(shù)者要使用單純的生理鹽水或添加了抗生素的生理鹽水反復(fù)沖洗管腔。因為闌尾糞石多數(shù)較松軟，通過沖洗就可以將其沖碎。

不過，對于較大的糞石，就需要借助取石球囊或取石網(wǎng)籃將其取出。

另外，如果在造影過程中提示闌尾腔狹窄，建議選擇7.5Fr或8Fr支架越過狹窄部位。這樣做是為了保證闌尾能夠充分引流，避免因引流不暢而導(dǎo)致炎癥反復(fù)或加重。

三是手術(shù)醫(yī)生熟練掌握關(guān)鍵操作環(huán)節(jié)。

在提高ERAT治療成功率方面，筆者團(tuán)隊積累了一定的經(jīng)驗。一是進(jìn)行CT闌尾重建，清晰了解闌尾角度和管腔直徑，為后續(xù)治療提供關(guān)鍵的基礎(chǔ)信息。二是合理運(yùn)用錐形帽與透明帽。三是合理變換患者體位。四是根據(jù)患者的具體情況選擇導(dǎo)絲和導(dǎo)管。五是使用切開刀調(diào)整角度。六是對闌尾穿孔進(jìn)行預(yù)判。這需要醫(yī)生具有豐富的經(jīng)驗和專業(yè)知識，提前做好應(yīng)對措施，防止手術(shù)過程中出現(xiàn)穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

近兩年，新出現(xiàn)的直視下闌尾治療術(shù)，為提高ERAT療效提供了更多可能。闌尾腔內(nèi)的炎癥物質(zhì)如果清理不徹底，很容易導(dǎo)致炎癥復(fù)發(fā)，而直視下闌尾治療術(shù)可以有效減少這種情況的發(fā)生。同時，該手術(shù)還能評估闌尾內(nèi)腔情況，預(yù)估患者預(yù)后。

文/視頻：北京大學(xué)人民醫(yī)院消化科副主任醫(yī)師 彭濤

編輯：夏海波 管仲瑤

校對：馬楊

審核：秦明睿 徐秉楠