病例分享

作者：李飛

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病例點(diǎn)評(píng)

01

常琰子 教授 點(diǎn)評(píng)

李飛醫(yī)生為我們分享了三例甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期發(fā)生肺栓塞的病例，三例患者都是血栓性的肺栓塞。甲狀腺手術(shù)通常被認(rèn)為是中小型的手術(shù)，手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，創(chuàng)傷不大，術(shù)前亦無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間臥床，但仍然有一定的肺栓塞發(fā)生率。提醒我們臨床工作當(dāng)中不要放松對(duì)肺栓塞的警惕，以及需要加強(qiáng)對(duì)肺栓塞相關(guān)知識(shí)的了解。

對(duì)肺栓塞的預(yù)防和診治需要多團(tuán)隊(duì)的合作，這其中包括外科團(tuán)隊(duì)術(shù)前對(duì)患者的評(píng)估和管理，發(fā)生肺栓塞后需要評(píng)估術(shù)野出血風(fēng)險(xiǎn)，決策外科取栓時(shí)機(jī)。重癥團(tuán)隊(duì)可能需要提供ECMO技術(shù)支持，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU管理。介入團(tuán)隊(duì)需要提供導(dǎo)管溶栓或者取栓的技術(shù)支持。麻醉團(tuán)隊(duì)需要對(duì)高?；颊哌M(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)的管理，呼吸機(jī)治療；本次討論的三例患者好在均不影響正常手術(shù)，術(shù)后可以做造影得以確診，更危險(xiǎn)的病例在術(shù)中即發(fā)生影響生命的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，可能沒(méi)有機(jī)會(huì)做肺動(dòng)脈造影，更需要麻醉醫(yī)生即刻進(jìn)行術(shù)中經(jīng)胸心臟超聲或TEE監(jiān)測(cè)，下肢血管超聲等協(xié)助診斷，以及早期術(shù)中治療的決策。

由于高?；颊叩乃劳雎瘦^高，那么麻醉團(tuán)隊(duì)對(duì)肺栓塞高?；颊邞?yīng)更應(yīng)該做到術(shù)中認(rèn)真觀察，以期做到早期識(shí)別高危因素，盡早診斷和鑒別診斷。我們知道急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易被漏診或誤診，在全身麻醉下手術(shù)當(dāng)中更容易被吸氧，麻醉狀態(tài)等情況掩蓋病情。但近年來(lái)大家對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)都有所提高，在合并PE高危因素的患者術(shù)中進(jìn)行體位改變，手術(shù)操作時(shí)，麻醉醫(yī)生都應(yīng)對(duì)呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)給予特別關(guān)注。

02

趙穎瑩 教授點(diǎn)評(píng)

本次病例討論是擇期全麻下行甲狀腺手術(shù)的三個(gè)患者，在圍手術(shù)期的不同時(shí)期因肌間靜脈血栓脫落引起了肺栓塞，對(duì)肺栓塞的流行病學(xué)、診斷、治療、預(yù)防和肌間靜脈血栓的分類、不同類型的肌間靜脈血栓進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)和抗凝建議進(jìn)行了全面的闡述。

1、VTE是圍手術(shù)期最常見的可預(yù)防并發(fā)癥，占院內(nèi)死亡10%，一項(xiàng)針對(duì)近100萬(wàn)女性的隊(duì)列研究：手術(shù)患者在術(shù)后6周內(nèi)因靜脈血栓栓塞再次入院的可能性是沒(méi)有手術(shù)者的70倍。在胰腺癌、胃癌、肺癌患者中發(fā)生血栓較為多見，甲狀腺術(shù)后肺栓塞的報(bào)道較為少見。

2、麻醉醫(yī)生可以做的是：合理使用多模式鎮(zhèn)痛方案做到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛、最小的不良反應(yīng)，為患者早下床活動(dòng)提供條件。研究報(bào)道靜脈注射利多卡因可以顯著抑制血漿P-選擇素和血小板-白細(xì)胞聚集體的增加，但是其對(duì)VTE的影響尚未研究。

3、圍術(shù)期機(jī)械預(yù)防：間歇?dú)鈩?dòng)加壓（ICDs）為基石，每日≥18 h 可等效于抗凝藥；便攜式ICDs＋阿司匹林10d 療效不劣于華法林，亦不輸于利伐沙班等。國(guó)內(nèi)受限于佩戴依從性，臨床工作中需強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)。

4、預(yù)防性抗凝藥已經(jīng)闡述的相對(duì)比較全面不再進(jìn)行補(bǔ)充。圍術(shù)期使用他汀類藥物的患者VTE風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，但是因其缺乏前瞻隨機(jī)對(duì)照研究支持圍術(shù)期常規(guī)使用，目前僅建議在有適應(yīng)癥的患者中使用。

總體來(lái)講，這類患者重在預(yù)防，對(duì)于VTE患者圍術(shù)期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、個(gè)體化抗凝/機(jī)械預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)警識(shí)別、快速給予臨床干預(yù)降低風(fēng)險(xiǎn)，以改善患者預(yù)后。