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從VICTORIA到VICTORY，維立西呱為HFrEF患者的全病程管理拉開(kāi)序幕。

用藥小妙招

心衰是進(jìn)展性疾病，即使接受了指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT），仍有相當(dāng)一部分HFrEF患者病情持續(xù)惡化，住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。近年來(lái)，射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）治療蓬勃發(fā)展，但許多藥物在使用過(guò)程中可能會(huì)對(duì)患者的血壓和腎功能產(chǎn)生影響，導(dǎo)致藥物治療延遲或劑量下調(diào)，極大影響了治療效果。因此，HFrEF的治療策略亟需進(jìn)一步優(yōu)化和完善。2025年8月29日~9月1日，一年一度的心血管學(xué)術(shù)盛會(huì)歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ESC）在西班牙馬德里召開(kāi)，“醫(yī)學(xué)界”特邀西京醫(yī)院王瓊教授結(jié)合當(dāng)前臨床證據(jù)與ESC大會(huì)內(nèi)容，深入解讀維立西呱的臨床應(yīng)用新進(jìn)展。

轉(zhuǎn)機(jī)已至：

維立西呱為HFrEF治療帶來(lái)更多可能

維立西呱作為一種新型的可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑，通過(guò)直接刺激sGC和增強(qiáng)sGC對(duì)一氧化氮（NO）敏感性的雙重機(jī)制，修復(fù)心衰患者受損的NO-sGC-cGMP信號(hào)通路[2]。既往VICTORIA研究結(jié)果顯示，在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用維立西呱可進(jìn)一步降低HFrEF患者的心血管死亡和心衰首次入院的復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)10%（HR 0.90，95%CI：0.82~0.98，P=0.02），且安全性和耐受性良好[3]。VICTORIA研究結(jié)果證實(shí)，維立西呱獨(dú)特作用機(jī)制能與現(xiàn)有治療藥物聯(lián)合使用時(shí)能夠形成互補(bǔ)，進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

圖1：VICTORIA研究主要結(jié)果[3]

宏觀(guān)視角：VICTORY匯總分析揭示維立西呱在HFrEF群體中廣泛獲益

VICTORIA研究主要針對(duì)的是心衰加重人群，證實(shí)了維立西呱能顯著降低HFrEF患者心血管死亡和心衰住院復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)。在2025年ESC上公布的VICTOR研究則聚焦于穩(wěn)定性心衰患者，揭示了維立西呱在這類(lèi)患者中降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的顯著獲益，而這也是臨床最為關(guān)注的臨床硬終點(diǎn)。該研究同步發(fā)表在權(quán)威期刊《柳葉刀》，研究結(jié)果顯示維立西呱可有效降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)17%，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)16%，其中心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)下降25%[4]，特別是在隨訪(fǎng)5.4個(gè)月時(shí)即觀(guān)察到心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)降低的獲益。對(duì)臨床而言，這些研究結(jié)論提供了一個(gè)新的思考方向——即穩(wěn)定期的心衰患者看似穩(wěn)定，但仍然具有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)該進(jìn)行積極的標(biāo)準(zhǔn)化治療和長(zhǎng)期規(guī)范管理，以延長(zhǎng)患者生命。另外，同期發(fā)表在柳葉刀上的還有一篇VICTORY研究，該研究對(duì)VICTORIA和VICTOR兩個(gè)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行了匯總分析，為維立西呱在HFrEF病程不同階段的獲益的一致性提供了新的循證證據(jù)[5]。

從納入人群的層面看，VICTORY研究合計(jì)納入了11155例HFrEF患者，廣泛覆蓋了從心衰加重到穩(wěn)定期不同病程的心衰人群，是心衰領(lǐng)域迄今覆蓋范圍最廣，納入樣本量最大的Ⅲ期研究分析[5]。從治療策略看，VICTORY研究橫跨了兩個(gè)治療時(shí)代，HFrEF的治療經(jīng)歷了重大變革，患者從傳統(tǒng)的“金三角”轉(zhuǎn)為“新四聯(lián)”治療。值得一提的是，VICTORY研究中患者接受“新四聯(lián)”治療比例較高（圖2）。

圖2：VICTORY入組患者接受了充分的背景治療[5]

在終點(diǎn)設(shè)置上，VICTORY研究主要終點(diǎn)為心血管死亡和首次因心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)。研究結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，維立西呱顯著降低心血管死亡或首次因心衰住院復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)9%、顯著降低心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)8%、顯著降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)11%和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)10%[5]。該研究結(jié)果提示，無(wú)論是在加重還是穩(wěn)定期的HFrEF患者中，即使接受標(biāo)準(zhǔn)的指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）后，維立西呱仍然能有效降低以上患者的心血管死亡、心衰住院和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，維立西呱在復(fù)雜的治療背景、不同病程的HFrEF患者群體中均可顯著改善預(yù)后。

圖3：維立西呱顯著降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]

新證涌現(xiàn)：

維立西呱在ESC上公布多項(xiàng)新進(jìn)展

西班牙的真實(shí)世界研究——VERITA 研究是一項(xiàng)單中心、前瞻性研究，旨在評(píng)估維立西呱的使用對(duì)HFrEF患者心功能分級(jí)、生活質(zhì)量、心衰藥物滴定、副作用以及死亡率的影響[6]。本次在ESC大會(huì)上公布的最新研究納入了從2022年12月至2024年2月期間的103名HFrEF患者，平均年齡為71.3歲，27.2%為女性。與VICTORIA研究相比，VERITA研究患者年齡更大，合并癥更多，心功能分級(jí)更差。但接受了更加優(yōu)化的心衰治療方案，且心臟生物標(biāo)志物水平更低。

研究結(jié)果顯示，隨訪(fǎng)12月后，維立西呱顯著改善了患者的心功能和生活質(zhì)量。其中，紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅲ級(jí)的患者比例從基線(xiàn)時(shí)的61.2%降至26.2%，NYHA心功能Ⅱ級(jí)的患者則從38.8%升至63.1%（p<0.001，圖2）；EuroQol問(wèn)卷（p=0.010）、視覺(jué)模擬量表（p<0.001）和堪薩斯城問(wèn)卷（p=0.027）也均有所提高。與此同時(shí)，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）使用劑量顯著增加（p<0.001），醛固酮受體拮抗劑（MRA）使用劑量也有增加趨勢(shì)（p=0.120），袢利尿劑的使用減少（p<0.001，圖4）。此外，在VERITA 研究中76.7%的患者達(dá)到了維立西呱的靶劑量（10mg），無(wú)癥狀低血壓發(fā)生率較低，表明多數(shù)患者可耐受最大劑量治療。

VERITA 研究結(jié)果表明，聯(lián)用維立西呱不僅可以改善HFrEF患者的心功能和生活質(zhì)量，還能為其他心衰治療藥物的使用創(chuàng)造更有利的條件，讓ARNI和MRA的使用劑量增加，并減少利尿劑的使用，進(jìn)一步優(yōu)化心衰治療方案，改善患者預(yù)后。在安全性與耐受性方面，維立西呱同樣表現(xiàn)出色。研究顯示，78.8%的HFrEF患者能夠在耐受性良好的前提下達(dá)到10mg的靶劑量，這些數(shù)據(jù)都為臨床實(shí)踐提供了重要啟示。

圖4：VERITA研究顯示加用維立西呱有助于改善患者心功能和優(yōu)化心衰治療[6]

此次ESC大會(huì)上另一項(xiàng)來(lái)自西班牙的治療心功能減退性心力衰竭患者的真實(shí)世界適用性與耐受性多中心注冊(cè)研究[7]也以VICTORIA研究的入組人群為參照，評(píng)估了真實(shí)世界中接受維立西呱治療的患者情況。研究納入了64名年齡偏大（中位年齡77.8歲）、NT-proBNP水平偏高（中位水平為3785 pg/ml）且合并慢性腎臟病[中位估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）為48.25 mL/min/1.73 m2]的HFrEF患者。研究結(jié)果顯示，即使在病情相對(duì)較重，且無(wú)法耐受四聯(lián)治療的患者中，也可安全引入維立西呱進(jìn)行治療——在該研究中，僅35.9%的患者在接受維立西呱治療的同時(shí)接受標(biāo)準(zhǔn)“新四聯(lián)”方案，其余患者多因治療不耐受而放棄了四聯(lián)藥物中的一種或多種。同時(shí)，有相當(dāng)一部分患者（23.4%）直接以5mg劑量起始滴定維立西呱（標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明書(shū)為2.5mg起始），大部分患者均可耐受這一起始劑量，血壓正常且無(wú)低血壓的患者尤其展示出良好的耐受性[7]。

結(jié)語(yǔ)

ESC 2025公布的多項(xiàng)新研究，不僅證實(shí)維立西呱在降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)、改善心功能和生活質(zhì)量等方面的療效優(yōu)勢(shì)，夯實(shí)了維立西呱的安全性數(shù)據(jù)，更補(bǔ)充了死亡獲益這一臨床最為關(guān)注的硬終點(diǎn)數(shù)據(jù)，為心衰患者的全程獲益帶來(lái)最新循證。尤其是VICTORY匯總分析的公布，有望推動(dòng)HFrEF治療理念的進(jìn)一步更新，從四聯(lián)療法走向“五朵金花”的新時(shí)代，為HFrEF患者帶來(lái)更優(yōu)化的疾病管理路徑和更好的預(yù)后。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

王瓊

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任、主任醫(yī)師、教授

醫(yī)院任職：

• 西京醫(yī)院高血壓達(dá)標(biāo)中心負(fù)責(zé)人

• 西京醫(yī)院淀粉樣變及腫瘤相關(guān)疾病MDT小組成員

• 衛(wèi)生部心血管介入培訓(xùn)基地導(dǎo)師

學(xué)術(shù)任職：

• 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)委會(huì)委員

• 國(guó)家心力衰竭醫(yī)聯(lián)體陜西省執(zhí)導(dǎo)委員會(huì)副主任委員

• 中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)心血管疾病預(yù)防與治療分會(huì)委員

• 陜西省醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專(zhuān)委會(huì)副主任委員

• 陜西省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤心臟病學(xué)分會(huì)副主任委員

• 西安醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病分會(huì)常委

學(xué)術(shù)特長(zhǎng)：

• 復(fù)雜冠心病的介入治療

• 高血壓的藥物治療及RDN治療、

• 心力衰竭的藥物治療、心房顫動(dòng)的藥物治療及左心耳封堵術(shù)治療

• 心肌淀粉樣變及腫瘤相關(guān)心臟病的診治

學(xué)術(shù)成績(jī)：

• 負(fù)責(zé)國(guó)家自然科學(xué)合作項(xiàng)目1項(xiàng)，陜西省重點(diǎn)合作項(xiàng)目1項(xiàng)，

• 陜西省自然科學(xué)基金3項(xiàng)，西安市科學(xué)基金2項(xiàng)。

• 參與撰寫(xiě)共識(shí)一部，發(fā)表SCI論文30余篇，參編專(zhuān)著5篇。

• 《心臟雜志》編委，《臨床內(nèi)科雜志》編委。

參考文獻(xiàn)：

[1]González-Juanatey JR, Anguita-Sánchez M, Bayes-Genís A, et al. Vericiguat in heart failure: From scientific evidence to clinical practice. Rev Clin Esp (Barc). 2022;222(6):359-369.

[2]Hulot JS, Trochu JN, Donal E, et al. Vericiguat for the treatment of heart failure: mechanism of action and pharmacological properties compared with other emerging therapeutic options. Expert Opin Pharmacother. 2021;22(14):1847-1855.

[3]Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.

[4]Butler J, et al. Vericiguat in patients with chronic heart failure and reduced ejection fraction (VICTOR): a double-blind, placebo-controlled, randomised, phase 3 trial[J]. The Lancet, 2025.

[5]Zannad F, O'Connor CM, Butler J, et al. Vericiguat for patients with heart failure and reduced ejection fraction across the risk spectrum: an individual participant data analysis of the VICTORIA and VICTOR trials. Lancet. Published online August 29, 2025.

[6]Galvan Ruiz M, Fernandez De Sanmamed M, Groba Marco MV, et al. Use of vericiguat: real-world outcomes and insights from the VERITA registry. Presented at: European Society of Cardiology Annual Meeting; August 29-September 1, 2025; Madrid, Spain.

[7]Mazzini M, Brangi E, Sammartino A, et al. Real-world eligibility and tolerance of vericiguat in HFrEF patients: insights from a multicentric registry. Presented at: European Society of Cardiology Annual Meeting; August 29-September 1, 2025; Madrid, Spain.

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