本期焦點(diǎn)

患者，男性，87歲，高齡老人為何突發(fā)III度房室傳導(dǎo)阻滯？和免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療相關(guān)？聽(tīng)聽(tīng)腫瘤心臟病多學(xué)科（MDT）團(tuán)隊(duì)科普視頻的分析解答。

病例情況

主訴、病史（現(xiàn)病史）：

免疫治療后1月半，胸悶、氣急3天。

患者1月半前因高級(jí)別（膀胱）浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌行外科手術(shù)，術(shù)后行免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療1次，后出現(xiàn)輕度胸悶未在意。半月余前復(fù)查心肌肌鈣蛋白T升高（0.167-0.223ng/mL，參考范圍＜0.014ng/mL），考慮免疫性心肌炎，建議糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白治療，患者及家屬顧慮治療潛在風(fēng)險(xiǎn)拒絕使用激素，僅靜脈滴注丙種球蛋白（20mg/天，共使用5天），但隨訪(fǎng)肌鈣蛋白T并未下降、且持續(xù)升高（最高1.17ng/mL）。3天前患者出現(xiàn)胸悶、氣急加重，伴乏力，無(wú)眼瞼下垂、視物模糊，無(wú)頭暈、暈厥，就診我院急診，查心肌肌鈣蛋白T：1.10ng/mL，CKMB、CKMM、NT-proBNP均升高（肌酸激酶MB亞型（CKMB）：125U/L↑（參考范圍：0-23U/L），肌酸激酶MM亞型（CKMM）：1284U/L↑（參考范圍：24-174U/L），NT-proBNP：3493pg/ml↑（參考范圍：0-300pg/ml），心電圖提示III度房室傳導(dǎo)阻滯（III度AVB）。

此次為明確病因及制定下一步治療策略來(lái)院。

既往史：

近期反復(fù)尿路感染；冠心病、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后18年，高血壓、糖尿病病史；有吸煙史，已戒煙。

體格檢查：

一般可，血壓120/68mmHg；心率32bpm，律齊。

輔助檢查：

• 甲狀腺功能：正常

• 促腎上腺皮質(zhì)激素-皮質(zhì)醇（ACTH-F）：正常

• 血常規(guī)：白細(xì)胞：13.65×10^9/L↑（參考范圍：3.35-9.5×10^9/L），淋巴細(xì)胞：0.85×10^9/L↓（參考范圍：1.1-3.2×10^9/L）

• 血沉、C反應(yīng)蛋白：正常

• 谷丙轉(zhuǎn)氨酶：152U/L↑（參考范圍：9-50/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶：193U/L↑（參考范圍：15-40U/L）

• 心臟超聲：室間隔基底段增厚，二尖瓣后葉環(huán)及主動(dòng)脈鈣化，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：64%

• 冠脈CTA：冠狀動(dòng)脈橋血管通暢

診斷：

1.免疫性心肌炎

2.III度房室傳導(dǎo)阻滯

3.冠心病、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后

4.高血壓、糖尿病、尿路感染

聽(tīng)聽(tīng)腫瘤心臟病團(tuán)隊(duì)怎么說(shuō)？

總結(jié)

1.考慮免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)心肌炎、繼發(fā)III度房室傳導(dǎo)阻滯。

2.暫停免疫治療，建議糖皮質(zhì)激素（患者高齡、合并感染，建議起始240mg/天*3天，根據(jù)心肌標(biāo)志物下降情況逐步下調(diào)劑量）聯(lián)合托法替布（起始：每日2次，每次5mg）治療，隨訪(fǎng)心肌標(biāo)志物、肌酶、炎癥標(biāo)志物、細(xì)胞因子、心電圖等。待病情允許后完善心臟增強(qiáng)MR。

3.植入臨時(shí)起搏器，根據(jù)后續(xù)隨訪(fǎng)情況決定是否植入永久起搏器。

4.繼續(xù)冠心病、高血壓、糖尿病藥物治療，加強(qiáng)抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

復(fù)旦中山腫瘤心臟病團(tuán)隊(duì)

2018年4月，在中國(guó)科學(xué)院葛均波院士指導(dǎo)下，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院成立了華東地區(qū)第一個(gè)腫瘤心臟病多學(xué)科聯(lián)合門(mén)診，程蕾蕾教授擔(dān)任具體負(fù)責(zé)人。團(tuán)隊(duì)整合中山醫(yī)院實(shí)力雄厚的心內(nèi)科、心臟超聲診斷科、腫瘤內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、藥劑科等領(lǐng)域的知名專(zhuān)家，為腫瘤患者提供全生命周期的個(gè)體化監(jiān)測(cè)和管理。在科研方面，團(tuán)隊(duì)通過(guò)多年的探索與積累，在國(guó)際學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表多篇SCI論文，并于2023年頒布了《免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)心肌炎臨床診療實(shí)施建議》中英文版本，展現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)腫瘤心臟病領(lǐng)域的引領(lǐng)作用，在國(guó)際腫瘤心臟病研究領(lǐng)域亦具有一定的影響力。

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