導(dǎo)語(yǔ)

對(duì)一線醫(yī)護(hù)有何影響？

醫(yī)保部門(mén)突查醫(yī)護(hù)排班表

人在調(diào)休，工號(hào)卻開(kāi)出了醫(yī)囑？

近期，不少醫(yī)護(hù)人員都反饋稱，醫(yī)保部門(mén)開(kāi)始突擊核查醫(yī)護(hù)排班表了，這是咋回事？

8月份，一名醫(yī)生表示：“昨天剛查完排班表。醫(yī)保部門(mén)突然就來(lái)我們科檢查了，全市那么多醫(yī)院，就來(lái)了我們醫(yī)院，而且就查了我們康復(fù)科?！?/p>

多名醫(yī)護(hù)人員則表示：“我們縣6家醫(yī)院還沒(méi)下班，就迎來(lái)了一場(chǎng)突如其來(lái)的突擊檢查。主角是醫(yī)保局、紀(jì)檢組和行風(fēng)監(jiān)督員，16個(gè)人，兩路人馬，直奔值班現(xiàn)場(chǎng)，硬核開(kāi)查。檢查方式也很有畫(huà)面感：四不兩直，不打招呼、不聽(tīng)匯報(bào)、不用陪同、直奔現(xiàn)場(chǎng)、直插病區(qū)。”

“別以為只是簡(jiǎn)單翻翻病歷，現(xiàn)場(chǎng)查得那叫一個(gè)細(xì)。先看排班表，看看哪些人在崗或者調(diào)休了，然后調(diào)用大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，調(diào)出所有住院病人的資料，還要一一清點(diǎn)、核實(shí)患者是否在院、是否符合醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，甚至連身份證號(hào)都對(duì)得明明白白……”

醫(yī)保部門(mén)為何突然將目光聚焦在醫(yī)護(hù)排班表上呢？

根據(jù)醫(yī)生的討論，醫(yī)保部門(mén)核查值班表的原因可能集中在三點(diǎn)：

醫(yī)保部門(mén)此次核查目的有可能是通過(guò)系統(tǒng)比對(duì) “人 - 崗 - 時(shí)匹配度”，鎖定工號(hào)使用與實(shí)際排班不符的異常情況。這種 “時(shí)空錯(cuò)位” 的工號(hào)使用，正是監(jiān)管的核心關(guān)切點(diǎn)。

據(jù)多位參與檢查溝通的醫(yī)生透露，醫(yī)保核查邏輯其實(shí)很直接，系統(tǒng)比對(duì)人-崗-時(shí)匹配度，若醫(yī)生排班顯示調(diào)休/病假，其工號(hào)卻在該時(shí)段開(kāi)出醫(yī)囑/手術(shù)記錄——系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)觸發(fā)兩類警報(bào)：一是灰色操作，即工號(hào)被規(guī)培生/同事借用（雖無(wú)騙保意圖，但屬管理漏洞）；二是騙保紅線，即虛構(gòu)診療套取醫(yī)保基金（如虛記檢查、分解手術(shù)）。

一名醫(yī)生就表示：“這是醫(yī)政的規(guī)定被醫(yī)保引用了，有些事就該規(guī)矩點(diǎn)，我認(rèn)為就該查。有的主任自己管十張床，全程進(jìn)修生、研究生、實(shí)習(xí)生寫(xiě)病歷，代簽字，管病人。有的大夫晚上不在崗，讓研究生看病房，有的讓研究生做彩超報(bào)告，自己看都不看，直接簽字。”

“我認(rèn)為以上亂象不是個(gè)別現(xiàn)象，醫(yī)生的賬號(hào)誰(shuí)值班誰(shuí)用，我見(jiàn)過(guò)全科室退費(fèi)都用一個(gè)大夫的賬號(hào)，理由就是因?yàn)樗奶?hào)好記?！?/p>

查醫(yī)護(hù)排班表只是一個(gè)方面

任何違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，都會(huì)被查

醫(yī)保檢查排班表是一個(gè)新鮮事，雖然這并非一個(gè)直接由法律條文規(guī)定的具體流程，但醫(yī)保局在對(duì)醫(yī)院進(jìn)行檢查時(shí)，確實(shí)會(huì)關(guān)注醫(yī)院的各項(xiàng)管理記錄，包括排班表等，以核實(shí)醫(yī)院是否存在違規(guī)操作或騙取醫(yī)?；鸬男袨?。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條的規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出，醫(yī)保局有權(quán)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保其合規(guī)運(yùn)營(yíng)。

醫(yī)保局檢查醫(yī)院排班表的主要目的是：核實(shí)醫(yī)院是否按照規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，是否存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用等騙取醫(yī)?；鸬男袨?，如果以前沒(méi)有檢查醫(yī)生排班表的做法，那從現(xiàn)在開(kāi)始，就有了先例。

事實(shí)上，醫(yī)保局在檢查醫(yī)院時(shí)，會(huì)采取多種方式，包括但不限于現(xiàn)場(chǎng)檢查、資料審查、數(shù)據(jù)比對(duì)等。排班表作為醫(yī)院管理的重要記錄之一，現(xiàn)已成為醫(yī)保局檢查的重點(diǎn)內(nèi)容。檢查人員會(huì)核對(duì)排班表與實(shí)際醫(yī)療服務(wù)情況是否一致，是否存在未排班卻產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用等異常情況。

所以，如果醫(yī)院被查出存在騙取醫(yī)?；鸬男袨?，醫(yī)保局將依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，包括責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金、處以罰款、解除服務(wù)協(xié)議等。

對(duì)于直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，如果其有執(zhí)業(yè)資格，還可能被依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。

總之，醫(yī)保部門(mén)突查排班表，醫(yī)生應(yīng)該重視，非在崗期間把自己的工號(hào)交給科室其它人員，并開(kāi)出醫(yī)囑，即使不存在騙保行為，也屬于工號(hào)亂用，并不合規(guī)。醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，確保各項(xiàng)記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，避免違規(guī)行為的發(fā)生。

醫(yī)?；鸩荒茌p易浪費(fèi)，不只是查醫(yī)生的排班表，凡是有涉嫌浪費(fèi)或騙取醫(yī)保基金的行為，都會(huì)被查。

例如，咸安區(qū)醫(yī)保局兩個(gè)月前就曾公布了“綜合查一次”聯(lián)合檢查場(chǎng)景清單和工作計(jì)劃表，別說(shuō)排班表了，任何違規(guī)違法使用醫(yī)?；鸬男袨槎急槐O(jiān)督檢查。

醫(yī)生困惑：以后是不是休息期間不用工作？

嚴(yán)打‘影子醫(yī)囑’最好辦法是8小時(shí)工作制

雖然查醫(yī)生排班表可以監(jiān)管醫(yī)?；?，但也有醫(yī)生根據(jù)醫(yī)院調(diào)休倒班的工作現(xiàn)實(shí)，提出了幾個(gè)問(wèn)題：

1.某主治高燒 39℃，休病假在值班室輸液，仍堅(jiān)持用筆記本電腦補(bǔ)病程記錄，被醫(yī)保系統(tǒng)捕捉為“非在崗狀態(tài)工號(hào)活躍”，遭到處罰，怎么辦？

2.下班后病人還沒(méi)看完，此時(shí)不在工作時(shí)間，但病人還有一大堆，如果接著給病人開(kāi)醫(yī)囑，醫(yī)保會(huì)不會(huì)認(rèn)為我在騙保？

3.如果一個(gè)醫(yī)生是勞模，工作量超出常人，一個(gè)人能做出3個(gè)人的手術(shù)量，會(huì)不會(huì)因?yàn)樘趭^而被醫(yī)保懷疑是手術(shù)量作假？

4.醫(yī)生工作經(jīng)常顛三倒四，有時(shí)候沒(méi)排班但也要工作，不一定十分符合排班表上的排期，休息期間開(kāi)醫(yī)囑，是亂用工號(hào)嗎？

醫(yī)生普遍認(rèn)為，醫(yī)務(wù)工作者整天加班，休班的時(shí)候也會(huì)要求來(lái)醫(yī)院查房，下了夜班也得再干一上午才能走，值夜班也得上午來(lái)查房，否則自己管的病人沒(méi)有人會(huì)替你處理，一個(gè)蘿卜一個(gè)坑。有的請(qǐng)假了，一個(gè)電話叫到醫(yī)院，又開(kāi)始工作，這是比較常見(jiàn)的。

一名醫(yī)生就認(rèn)為：“嚴(yán)打‘影子醫(yī)囑’和‘超人醫(yī)生’的最好辦法就是落實(shí)8小時(shí)工作制，建議醫(yī)院全部打卡上下班，超過(guò)八小時(shí)，醫(yī)生疲勞上班或者疲勞做手術(shù)，確實(shí)對(duì)患者太不負(fù)責(zé)了，而且醫(yī)生還有串班、替班的行為，不落實(shí)8小時(shí)工作制，肯定會(huì)有大量醫(yī)生在調(diào)休期間工作開(kāi)醫(yī)囑，一查一個(gè)準(zhǔn)。”

另一名醫(yī)生則表示：“在醫(yī)保嚴(yán)管嚴(yán)查之下，各種費(fèi)用確實(shí)在降低，比如檢查費(fèi)用下降，患者住院費(fèi)用降低，醫(yī)生能主動(dòng)開(kāi)展的診療項(xiàng)目數(shù)量也在降低。這種針對(duì)性的檢查，要求醫(yī)生合理休息，同時(shí)減少套?，F(xiàn)象，執(zhí)行起來(lái)對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)未必是一件壞事?！?/p>

總之，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管越來(lái)越嚴(yán)厲了，不知各位醫(yī)生同行們所在的醫(yī)院，有沒(méi)有遇到這類突襲檢查呢？

來(lái) 源 / 梅斯醫(yī)學(xué)

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