近日，國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局公布《張掖市宏能煤業(yè)有限公司花草灘煤礦“3·26”機(jī)電事故調(diào)查報告》。

報告顯示：2025年3月26日17時47分，張掖市宏能煤業(yè)有限公司花草灘煤礦（以下簡稱花草灘煤礦）1207安裝工作面運(yùn)輸順槽發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失183.34萬元。

調(diào)查認(rèn)定，花草灘煤礦“3·26”機(jī)電事故是一起作業(yè)人員在調(diào)試乳化液泵時，卸載閥、安全閥未動作，導(dǎo)致蓄能器爆炸致人死亡的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故調(diào)查報告全文如下——

張掖市宏能煤業(yè)有限公司花草灘煤礦“3·26”機(jī)電事故調(diào)查報告

一、事故發(fā)生單位基本概況

（一）張掖市宏能煤業(yè)有限公司

張掖市宏能煤業(yè)有限公司成立于2004年12月，為民營企業(yè)，注冊資本4億元，負(fù)責(zé)開發(fā)建設(shè)山丹縣花草灘循環(huán)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)園區(qū)，2021年12月被陜西黑貓焦化股份有限公司并購上市，設(shè)有安全管理部門7個，從業(yè)人員77人，其中，安全管理人員12人。花草灘煤礦為該公司在張掖市山丹縣投資建設(shè)的生產(chǎn)礦井。

公司證照齊全，均在有效期內(nèi)。

（二）花草灘煤礦

花草灘煤礦位于甘肅省張掖市山丹縣縣城東南方向約42km處，行政區(qū)劃隸屬山丹縣老軍鄉(xiāng)。礦井核定生產(chǎn)能力180萬噸/年，水文地質(zhì)類型為中等，低瓦斯礦井，無沖擊地壓傾向性，主采煤層煤1、煤2層為不易自燃煤層，煤塵具有爆炸性。礦井開拓方式為立井開拓，通風(fēng)方式為中央并列式，副井進(jìn)風(fēng)、主井回風(fēng)，安全避險“六大系統(tǒng)”運(yùn)行正常。

根據(jù)《花草灘煤礦開拓布局優(yōu)化及三采區(qū)設(shè)計(jì)變更》，整個井田劃分為兩個開采水平、六個采區(qū)，第一開采水平標(biāo)高為+1550m，第二開采水平標(biāo)高為+1300m。礦井投產(chǎn)至今生產(chǎn)布局均在+1550水平一采區(qū)，采用“一井一面”模式組織生產(chǎn)。目前礦井水平接續(xù)工程為+1300水平西翼三采區(qū)開拓準(zhǔn)備工程。

礦井證照齊全，均在有效期內(nèi)。

（三）江蘇徐礦能源股份有限公司

江蘇徐礦能源股份有限公司為江蘇省國有企業(yè)，公司成立于2014年12月，注冊資本68.9億元，2023年3月29日在上海證券交易所掛牌上市。2021年1月，在張掖市山丹縣成立江蘇徐礦能源股份有限公司山丹分公司，整體托管花草灘煤礦與原煤生產(chǎn)相關(guān)系統(tǒng)的安全、生產(chǎn)、技術(shù)管理等。設(shè)有安全檢查科、生產(chǎn)技術(shù)科、地質(zhì)測量科、經(jīng)營管理科、調(diào)度室、綜合辦公室（后勤）等6個安全生產(chǎn)管理部門，現(xiàn)有安全管理人員94人，工程類專業(yè)技術(shù)人員68人。

公司證照齊全，均在有效期內(nèi)。

（四）礦井托管情況

花草灘煤礦目前采取整體托管方式組織生產(chǎn)，委托方為張掖市宏能煤業(yè)有限公司，托管方為江蘇徐礦能源股份有限公司，雙方于2021年1月1日簽訂《張掖市宏能煤業(yè)有限公司花草灘煤礦安全生產(chǎn)整體托管合同》《張掖市宏能煤業(yè)有限公司花草灘煤礦安全生產(chǎn)整體托管安全協(xié)議書》，托管期限為2021年1月1日至2025年12月31日。

（五）事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

事故發(fā)生前礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，礦井生產(chǎn)活動主要集中在+1550m水平，布置有1206綜采工作面、1207安裝工作面；第二水平為+1300水平，+1300水平大巷一期工程已完成，該水平三采區(qū)軌道下山、回風(fēng)下山處于停掘狀態(tài)，+1300西翼軌道大巷、回風(fēng)大巷、膠帶大巷正在進(jìn)行修護(hù)作業(yè)。當(dāng)班井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為地測副總工程師蘇超，事故發(fā)生時在+1300西翼軌回一聯(lián)巷掘進(jìn)工作面。

（六）事故地點(diǎn)概況

通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問，綜合分析認(rèn)定事故地點(diǎn)位于花草灘煤礦一采區(qū)1207安裝工作面運(yùn)輸順槽1103.4m臨時乳化液泵站處。

1.巷道基本情況

一采區(qū)1207安裝工作面運(yùn)輸順槽于軌道暗斜井894m處開口，與軌道暗斜井成30°夾角。順槽設(shè)計(jì)長度1346m，為梯形斷面，巷道凈寬5.0m，凈高3.5m，凈斷面17.5m2，最大坡度15°，采用錨網(wǎng)索支護(hù)。事故地點(diǎn)巷道凈寬5.3m，凈高3.4m，凈斷面18.02m2，坡度+2°。巷道左側(cè)(面向開切眼方向?yàn)檎胺?，下?幫部吊掛三趟管路（壓風(fēng)、供水、排水）、三趟電纜線、一趟監(jiān)控線、一趟信號線，巷道內(nèi)敷設(shè)一趟軌道，軌道規(guī)格30kg/m，軌距900mm，軌道中間敷設(shè)兩根無極繩梭車鋼絲繩；巷道右側(cè)由外向里依次擺放：1號饋電開關(guān)、2號饋電開關(guān)、1號乳化液泵、2號乳化液泵、乳化液箱。

2.乳化液泵站情況

（1）BRW400/31.5型乳化液泵2臺，公稱流量400L/min，公稱壓力31.5MPa，電機(jī)功率250kW，電機(jī)電壓1140V。生產(chǎn)廠家為無錫煤礦機(jī)械廠有限公司。

（2）RX400/25型乳化液箱1臺，公稱流量400L/min，公稱壓力31.5MPa，公稱容積2500L，蓄能器容積40L，工作液乳化油與中性水按5:95重量配制成的乳化液，外形尺寸3735mm×1255mm×1410mm，重量1910kg。生產(chǎn)廠家為無錫煤礦機(jī)械廠有限公司。

（3）乳化液箱蓄能器型號：NXQ-40/350-L-Y，公稱容積40L，試驗(yàn)壓力41Mpa，工作壓力31.5Mpa，介質(zhì)為石油基液壓油氮?dú)?，出廠日期為2014年12月，領(lǐng)用日期為2015年11月。生產(chǎn)廠家為奉化市朝日液壓有限公司，產(chǎn)品推薦使用年限20年。

（4）JXGSZ-70JB-8A-A型凈化水裝置1臺。

（七）事故發(fā)生經(jīng)過

2025年3月26日14時41分，生產(chǎn)副總工程師兼綜采工區(qū)區(qū)長王某林電話通知乳化液泵站司機(jī)劉某光到1207安裝工作面運(yùn)輸順槽安裝凈化水裝置和調(diào)試乳化液泵。入井后劉某光開始拆除凈化水裝置配件，發(fā)現(xiàn)所攜帶的配件與損壞件不符，便放棄更換配件，向乳化液箱注水開始調(diào)試乳化液泵準(zhǔn)備工作。

16時48分王某林電話聯(lián)系機(jī)電班長徐某明和電工曾某祥一同前來調(diào)試乳化液泵。17時30分許，劉某光檢查高壓膠管、卸載閥、安全閥外觀后，調(diào)松卸載閥上的先導(dǎo)閥，打開乳化液箱進(jìn)水閥門，又打開乳化液泵放氣螺釘。17時40分準(zhǔn)備就緒后，徐某明前往2號乳化液泵開關(guān)位置準(zhǔn)備開啟乳化液泵，王某林站在乳化液箱和軌道之間，曾某祥站在乳化液箱尾部。劉某光站在2號乳化液泵卸載閥處，并通知徐某明點(diǎn)動乳化液泵開關(guān)，發(fā)現(xiàn)電機(jī)反轉(zhuǎn)，更正后于17時45分正式啟動乳化液泵，劉某光一邊觀察壓力表一邊擰緊先導(dǎo)閥至10MPa，停止2-3秒后，再次進(jìn)行調(diào)壓至20MPa，壓力繼續(xù)上漲，17時47分，乳化液箱體內(nèi)蓄能器發(fā)生爆炸，將站在箱體旁的王某林炸傷，爆炸前卸載閥、安全閥未動作。事故現(xiàn)場示意圖見圖1。

圖1 事故現(xiàn)場示意圖

（八）事故現(xiàn)場有關(guān)情況

1.巷道支護(hù)完好、通風(fēng)正常，無積水淤泥，行人通道暢通。乳化液泵箱距軌道1.1m，距行人側(cè)巷幫2.6m。

2.乳化液泵、凈化水裝置機(jī)體完好，無開裂、變形。

3.乳化液泵箱外側(cè)右上部安裝蓄能器位置箱體破損、開裂變形，壓力表外殼損壞，耐震壓力表（量程60MPa）在無壓狀態(tài)時指針停留在26MPa，未歸零。損壞的壓力表見圖2。

4.行人側(cè)巷道底板上有蓄能器殼體、安全帽內(nèi)襯及防塵口罩各一個，殼體中部炸裂，內(nèi)膠囊破裂，散落多處。左側(cè)幫部電纜線有一處損壞。損壞的蓄能器見圖3。

5.距乳化液泵箱1.1m處發(fā)現(xiàn)一灘血漬。

6.巷道內(nèi)CH4濃度0.00%，無其它有毒有害氣體異常情況，溫度20℃，氧氣濃度20%，巷道無冒頂、片幫，巷道內(nèi)無涌水、沖刷、積水、燃燒等現(xiàn)象，現(xiàn)場無照明。

圖2損壞的壓力表

圖3 損壞的蓄能器

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應(yīng)情況

現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)王某林受傷倒地后，17時50分向礦調(diào)度室匯報事故情況；17時55分，礦井召請張掖區(qū)域應(yīng)急救援中心煤礦中隊(duì)入井救援；18時06分，礦調(diào)度室向剛升井的礦長劉某春匯報事故。19時48分，礦井相繼向山丹縣應(yīng)急管理局、張掖市應(yīng)急管理局和國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局報告事故情況，超過1小時的規(guī)定，形成遲報事故事實(shí)。

（二）應(yīng)急救援處置

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即開展救援，制作簡易擔(dān)架，與1207安裝工作面開切眼安裝施工人員共同轉(zhuǎn)運(yùn)傷員。張掖區(qū)域應(yīng)急救援中心煤礦中隊(duì)接到召請后迅速響應(yīng),出動一小隊(duì)9人于18時04分入井救援，到達(dá)1207運(yùn)輸順槽甩道口時與現(xiàn)場人員會合，對傷員進(jìn)行心肺復(fù)蘇并佩戴蘇生器，19時35分將傷員運(yùn)送升井，由120急救中心送往山丹縣人民醫(yī)院搶救。20時39分經(jīng)搶救無效宣布死亡。

（三）事故應(yīng)急處置評估

對于本次事故搶險救援工作，分析救援報告及現(xiàn)場實(shí)際救援經(jīng)過，綜合評價認(rèn)為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、處置措施基本得當(dāng)。

（四）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，張掖市宏能煤業(yè)有限公司、江蘇徐礦能源股份有限公司山丹分公司成立善后處理專班，對遇難人員家屬進(jìn)行情緒安撫、生活服務(wù)、賠償商談等工作。按照有關(guān)規(guī)定，落實(shí)了國家相關(guān)賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。

三、事故直接原因

（一）直接原因

事故直接原因是：作業(yè)人員調(diào)試啟動乳化液泵時，卸載閥、安全閥未動作，液壓系統(tǒng)產(chǎn)生超出乳化液箱內(nèi)蓄能器可承受的高壓，導(dǎo)致蓄能器爆炸，破碎部件擊中王某林頭面部致其死亡。

（二）原因分析

1.物的不安全狀態(tài)。乳化液箱在調(diào)試啟動前未經(jīng)過全面安全驗(yàn)收；在調(diào)試啟動過程中卸載閥、安全閥未動作；未檢查蓄能器膠囊內(nèi)的剩余氣體壓力，導(dǎo)致蓄能器承壓過高爆炸。

2.人的不安全行為。操作人員未掌握卸載閥、安全閥相關(guān)技術(shù)參數(shù)，不能正確使用該設(shè)備；操作人員在調(diào)壓至10MPa時，未確認(rèn)試壓正常繼續(xù)操作。

四、責(zé)任單位存在的主要問題

1.設(shè)備檢修不到位。礦井未按照《安全生產(chǎn)管理制度匯編》要求，對升井設(shè)備在檢修完成后交由分管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行驗(yàn)收；乳化液泵站升井檢修時未制定檢修質(zhì)量技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，入井前未進(jìn)行整機(jī)試運(yùn)和全面驗(yàn)收；蓄能器自2015年使用至今，僅對外表進(jìn)行檢查，未按照《RX400/25型乳化液箱使用說明書》要求，每月檢查蓄能器膠囊內(nèi)的剩余氣體壓力。

2.技術(shù)管理不到位。礦井《乳化液泵站司機(jī)崗位安全操作規(guī)程》《1207工作面運(yùn)輸順槽安裝臨時泵站安全技術(shù)措施》中均未明確乳化液泵站調(diào)試操作程序，無調(diào)試乳化液泵具體內(nèi)容。

3.風(fēng)險辨識不到位。礦井制作的乳化液泵風(fēng)險辨識卡內(nèi)容缺乏針對性，未根據(jù)實(shí)際情況制定；未能辨識出乳化液泵站運(yùn)轉(zhuǎn)過程中存在蓄能器使用發(fā)生爆炸的風(fēng)險；事故當(dāng)班乳化液泵站安裝調(diào)試期間，未按照《1207工作面運(yùn)輸順槽安裝臨時泵站安全技術(shù)措施》施工組織要求落實(shí)安全負(fù)責(zé)人及施工負(fù)責(zé)人現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，乳化液泵站未設(shè)置警戒區(qū)域隔離無關(guān)人員。委托方深入井下督促風(fēng)險管控和隱患排查治理不到位，對礦井存在的問題失管失察。

4.安全教育培訓(xùn)不到位。礦井未嚴(yán)格實(shí)施安全教育和培訓(xùn)計(jì)劃，2022年后未組織過對泵站司機(jī)的針對性培訓(xùn)；乳化液泵站司機(jī)培訓(xùn)及安全技術(shù)措施培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員未能掌握安全技術(shù)措施中操作要點(diǎn)，對操作程序不熟練；職工安全意識和安全素養(yǎng)不足，自?；ケＲ庾R差，乳化液泵站啟動時現(xiàn)場人員未與設(shè)備保持足夠的安全距離。

五、有關(guān)責(zé)任人員和單位處理意見

（一）江蘇徐礦能源股份有限公司山丹分公司責(zé)任人員的處理建議

鑒于生產(chǎn)副總工程師兼綜采工區(qū)區(qū)長在事故中遇難，免予追究責(zé)任。建議對綜采工區(qū)乳化液泵站司機(jī)、技術(shù)員、黨支部書記，機(jī)電工區(qū)副區(qū)長、區(qū)長，機(jī)電副總工程師等6人給予警告，并處行政罰款；對機(jī)電副礦長、安全副礦長2人暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處行政罰款；對礦長處上一年年收入百分之一百的行政罰款。

（二）張掖市宏能煤業(yè)有限公司責(zé)任人員的處理建議

建議對機(jī)動部負(fù)責(zé)人、機(jī)電副總經(jīng)理給予警告，并處行政罰款；對總經(jīng)理處上一年年收入百分之四十的行政罰款。

（三）事故單位的處理建議

2025年3月26日17時47分，花草灘煤礦1207安裝工作面運(yùn)輸順槽發(fā)生一起機(jī)電事故，造成1人死亡。本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)，建議對該礦處70萬元的罰款。

（發(fā)布機(jī)構(gòu)：國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局）