近年來，我國心血管疾?。–VD）患者已達(dá)3.3億，每4人中就有1人患病，防控形勢異常嚴(yán)峻1。而血脂異常，正是CVD發(fā)生與發(fā)展的“首要元兇”。若要成功抵御CVD，必須首先遏制血脂異常這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

他汀類藥物自問世以來，已成為對抗CVD的“明星藥物”。數(shù)據(jù)顯示，2018年全球約有1.726億人使用調(diào)脂藥物，其中他汀類用藥人數(shù)高達(dá)1.458億，幫助大量患者降低心肌梗死發(fā)生風(fēng)險2。然而，盡管療效明確，圍繞他汀的誤解與擔(dān)憂在臨床實(shí)踐中始終未曾停歇。值此世界心臟日之際，特此梳理四大常見疑問并揭示其科學(xué)真相，旨在推動血脂管理水平的提升，進(jìn)而助力我國CVD負(fù)擔(dān)下降拐點(diǎn)的早日到來。

疑問一：他汀類藥物地位有變？

真相：他汀仍是降脂藥物基石。

盡管近年來PCSK9抑制劑等新型降脂藥相繼問世，為臨床血脂管理提供了更多選擇；然而，這些新型藥物的臨床研究多基于他汀治療基礎(chǔ)上開展的聯(lián)合用藥探索，研究設(shè)計(jì)本身就印證了他汀在血脂管理中的核心地位從未動搖。

從機(jī)制層面看，他汀類藥物可以從“來源和去路”兩個途徑發(fā)揮降脂作用。人體約3/4的膽固醇都是內(nèi)源合成的，他汀類藥物通過抑制膽固醇合成限速酶從源頭抑制肝臟內(nèi)膽固醇合成，穩(wěn)坐降脂治療最主要的機(jī)制通路，把控人體降脂“主戰(zhàn)場”；同時，其還可間接增加LDLR“數(shù)量”，加速血液膽固醇的攝取和代謝，進(jìn)一步促進(jìn)LDL-C的清除，在“分戰(zhàn)場”發(fā)揮降脂作用，實(shí)現(xiàn)“雙效驅(qū)動，高效降脂”3。

從循證醫(yī)學(xué)角度看，他汀類藥物歷經(jīng)30余年的循證歷程，其在CVD一級預(yù)防和二級預(yù)防中的安全性和獲益證據(jù)最為充分，是當(dāng)前其他降脂藥物仍無法超越的。

疑問二：LDL-C不高的冠心病患者無需使用他汀？

真相：無論LDL-C水平如何，冠心病患者都應(yīng)長期使用他汀以穩(wěn)定斑塊、降低事件風(fēng)險。

即使冠心病患者的LDL-C處于正常范圍，其動脈粥樣硬化斑塊仍然存在進(jìn)展和破裂風(fēng)險。已有研究證實(shí)，斑塊負(fù)荷與心血管預(yù)后緊密相關(guān)，斑塊體積每減少1%，主要不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險可降低25%4。因此，積極干預(yù)斑塊進(jìn)展，對改善冠心病患者預(yù)后具有重要臨床意義。

研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物除有效降低LDL-C外，還能通過保護(hù)血管內(nèi)皮功能、抑制平滑肌細(xì)胞增殖、減輕血管炎癥、降低氧化應(yīng)激以及抑制血小板聚集等多途徑發(fā)揮心血管保護(hù)作用，進(jìn)而促進(jìn)斑塊穩(wěn)定，減少血栓形成，最終降低心血管事件風(fēng)險5-7。值得注意的是，在他汀類藥物中，阿托伐他汀鈣片原研藥是目前唯一在中國獲批冠心病適應(yīng)癥的他汀類藥物。相關(guān)臨床數(shù)據(jù)顯示，其可使心血管事件風(fēng)險降低32%，且長期使用可顯著減少心梗事件的復(fù)發(fā)概率8。

因此，無論冠心病患者的LDL-C水平如何，長期規(guī)范使用他汀類藥物均能顯著延緩疾病進(jìn)展、減少不良事件發(fā)生，為患者帶來持續(xù)心血管獲益。

疑問三：聽說他汀有副作用，是不是應(yīng)先嘗試其他藥物？

真相：他汀類藥物治療獲益大于風(fēng)險，阿托伐他汀安全性獲廣泛驗(yàn)證。

與他汀類藥物帶來的心血管獲益相比，其引發(fā)的不良事件風(fēng)險微乎其微。一項(xiàng)近期發(fā)表的回顧性研究系統(tǒng)評估了1992年至2023年間他汀類藥物相關(guān)不良反應(yīng)，重點(diǎn)關(guān)注肝臟（涉及2895項(xiàng)研究，n=163,810）和肌肉（涉及2888項(xiàng)研究，n=161,714）相關(guān)結(jié)局。分析結(jié)果顯示，在隨機(jī)效應(yīng)模型下，他汀類藥物的肌肉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率僅為0.2%–0.6%；同樣，肝臟相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率也低至0.3%–0.6%9。

值得注意的是，在眾多臨床常用的他汀類藥物中，阿托伐他汀的臨床應(yīng)用尤為廣泛，其良好的安全性在大量研究中得到了驗(yàn)證，相關(guān)研究結(jié)果顯示，阿托伐他汀在肝臟、肌肉相關(guān)不良事件的發(fā)生風(fēng)險方面，與安慰劑相比均無顯著差異，為阿托伐他汀的長期臨床應(yīng)用筑牢了安全性根基10-11。從藥代動力學(xué)角度來看，阿托伐他汀及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)肝臟或膽汁清除，受腎功能影響較小，因此，腎功能異常患者應(yīng)首選阿托伐他汀。

疑問四：血脂正常了就可以停用他汀？

真相：盲目停藥風(fēng)險極高，尤其是ACS及術(shù)后患者，需長期堅(jiān)持平穩(wěn)的血脂管理。

動脈粥樣硬化是慢性進(jìn)展性疾病，需長期甚至終身管理。一旦停藥，LDL-C水平可能迅速回升，斑塊再次進(jìn)入活躍狀態(tài)，心血管事件風(fēng)險隨之上升。研究顯示，中斷他汀治療會顯著增加心肌梗死和卒中的發(fā)生風(fēng)險。

此外，即使采用PCSK9抑制劑等新型降脂藥物，若不與他汀聯(lián)用，其降脂療效和治療依從性也可能受到影響。ODYSSEY APPRISE研究事后分析12表明，在他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用PCSK9抑制劑，患者更易達(dá)到降脂目標(biāo)；另一項(xiàng)回顧性研究13結(jié)果顯示，啟用PCSK9抑制劑時，如未使用他汀或依折麥布，則更有可能在開始治療的1年內(nèi)停止所有降脂治療。

因此，堅(jiān)持長期規(guī)范用藥、提高治療依從性，是實(shí)現(xiàn)血脂持續(xù)穩(wěn)定達(dá)標(biāo)、延緩斑塊進(jìn)展、降低心血管事件風(fēng)險的核心措施，更是保障長期預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

總 結(jié)

他汀類藥物憑借其獨(dú)特的“雙效驅(qū)動”降脂機(jī)制和逾30年積累的雄厚循證證據(jù)，其降脂基石與心血管核心保護(hù)地位無可撼動。對于冠心病患者，無論其LDL-C水平如何，長期堅(jiān)持他汀治療對于穩(wěn)定斑塊、預(yù)防事件復(fù)發(fā)至關(guān)重要。在安全性上，大量臨床研究證實(shí)其獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險，其中阿托伐他汀原研藥的安全性已獲得廣泛驗(yàn)證。此外，動脈粥樣硬化的慢性進(jìn)展性決定了血脂管理是一場“持久戰(zhàn)”，一旦達(dá)標(biāo)后隨意停藥，將導(dǎo)致風(fēng)險迅速回升，前功盡棄。因此，科學(xué)認(rèn)知他汀、消除無謂顧慮、長期規(guī)范治療，是控制血脂、穩(wěn)定斑塊、最終降低心血管事件風(fēng)險的根本保障。守護(hù)心臟健康，需要我們共同捍衛(wèi)這條經(jīng)過時間檢驗(yàn)的、可靠的“心”防線。

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