【一線視角】

醫(yī)脈通消化系統(tǒng)腫瘤特推出【一線視角】新欄目，將精選具有代表性的臨床案例，從診斷思路、治療策略到療效追蹤，結(jié)合最新研究進(jìn)展，邀請(qǐng)多學(xué)科專家深度剖析診療難點(diǎn)與決策邏輯。

關(guān)注【一線視角】，與一線專家同行，在病例的抽絲剝繭中探索診療最優(yōu)解。

前言

在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）中，BRAF突變表型的發(fā)生率約為8%-15%，其中大部分是BRAF V600E突變。BRAF V600E突變可引起多種信號(hào)通路異常，并顯著影響患者生存，患者的中位總生存期（OS）通常僅有12個(gè)月左右，堪稱預(yù)后最差的mCRC亞型之一。因此，如何治療BRAF V600E突變型mCRC患者，在臨床中仍是極富挑戰(zhàn)性的問(wèn)題。 本病例是一例二線治療失敗的BRAF V600E突變型mCRC患者，患者在接受包括免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）、放療和抗血管生成療法在內(nèi)的綜合治療后，獲得了超過(guò)12個(gè)月的完全緩解（CR），醫(yī)脈通將病例詳情整理如下。

患者基本情況

• 患者信息：女，40歲

• 主訴：2020年6月出現(xiàn)便血

既往治療史

• 2020年6月經(jīng)結(jié)腸鏡檢查和CT檢查后被診斷為低分化直腸腺癌，并接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。術(shù)后病理檢查確診低分化直腸腺癌，分期為pT2N2bM0（IIIB期）。

• 術(shù)后接受8個(gè)周期的XELOX輔助化療，隨后定期復(fù)查，2021年12月PET-CT顯示多發(fā)性腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

• 2021年12月至2023年2月接受貝伐珠單抗+伊立替康+雷替曲塞一線治療。

• 2023年3月，CT檢查顯示右髂血管淋巴結(jié)腫大，懷疑疾病進(jìn)展（PD）。2023年3月至2023年4月，患者接受右髂血管淋巴結(jié)放療。放療后，患者繼續(xù)接受貝伐珠單抗+伊立替康+雷替曲塞治療2個(gè)周期。

• 2023年6月，CT檢查顯示患者腹部主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大，懷疑PD。

三線治療

• 放療：針對(duì)腹部主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，患者接受了放療（PTV：50 Gy/25f，PGTV： 62.5 Gy/25f）。

• 全身治療：呋喹替尼5 mg（d1-7）+替雷利珠單抗200 mg，q3w。

三線治療療效評(píng)估

• 治療三個(gè)周期后，患者于2023年9月接受了療效評(píng)估。結(jié)果顯示，腫瘤體積減少85.7%，腫瘤標(biāo)志物CEA和CA242趨于正?；?。2023年12月，CT檢查顯示病灶幾乎消失，療效評(píng)價(jià)接近CR。

• 包括CEA、CA199和CA242在內(nèi)的腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)到正常水平。至今為止，三線治療后的PFS已超過(guò)12個(gè)月。

• 安全性評(píng)估顯示，患者在整個(gè)治療過(guò)程中的耐受性總體良好。主要的不良事件為口服呋喹替尼期間發(fā)生的惡心和嘔吐等2級(jí)胃腸道反應(yīng)，在調(diào)整給藥方案后隔天得到緩解。此外，患者還出現(xiàn)了1級(jí)血小板減少癥。

病例總結(jié)

病例討論與結(jié)論

對(duì)于BRAF V600E突變型mCRC，貝伐珠單抗聯(lián)合化療一直被認(rèn)為是一線標(biāo)準(zhǔn)治療。近期公布的BEACON CRC、ANCHOR和BREAKWATER研究的結(jié)果相繼提示，BRAF抑制劑+EGFR單抗+化療±MEK抑制劑在BRAF V600E突變型患者中的應(yīng)用前景可觀，其結(jié)果有望改寫(xiě)治療指南。

然而，對(duì)于ICI在BRAF V600E突變型mCRC治療中的應(yīng)用，現(xiàn)階段的探索結(jié)果有限。研究表明，BRAF/MAPK抑制與免疫應(yīng)答之間存在潛在的協(xié)同機(jī)制。優(yōu)化的靶向治療策略可以增強(qiáng)免疫協(xié)同作用，聯(lián)用ICI或可改善臨床結(jié)果。另有研究顯示，放療可以在低突變負(fù)荷腫瘤中誘導(dǎo)新抗原的產(chǎn)生，從而提高其對(duì)ICI治療的敏感性，放療誘發(fā)的遠(yuǎn)隔效應(yīng)也使其在聯(lián)合ICI時(shí)表現(xiàn)出良好的協(xié)同作用。此外，抗血管生成治療可調(diào)節(jié)腫瘤免疫微環(huán)境，促進(jìn)血管形態(tài)正?；⒃黾覶細(xì)胞浸潤(rùn)，其聯(lián)合放療與ICI時(shí)或可產(chǎn)生“1+1+1＞3”的效果。

在本文中，患者在一線治療失敗后，對(duì)于二線治療的應(yīng)答時(shí)間較短。而在接受ICI+放療+抗血管生成治療的綜合治療策略以后，患者實(shí)現(xiàn)了CR并取得了長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月的PFS，且治療期間不良事件的發(fā)生率與常規(guī)治療相比并未顯著增加。同時(shí)，該策略使用的藥物大多在醫(yī)保范圍內(nèi)，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

研究者建議，針對(duì)這一聯(lián)合策略開(kāi)展更大樣本量的前瞻性臨床研究，以全面評(píng)估其效和安全性，目前一項(xiàng)臨床試驗(yàn)已開(kāi)展（ChiCTR2300075853），正處于患者招募狀態(tài)。

參考文獻(xiàn)：

1. Zhang Q, Li L, Qian X. Durable response to third-line combination therapy in a metastatic colorectal cancer patient with BRAF V600E mutation: A case report[J]. Human Vaccines & Immunotherapeutics, 2025, 21(1): 2471058.

撰寫(xiě)：Babel

排版：Babel

執(zhí)行：Uni

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