2025年9月9日，BMJ發(fā)表了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究表明：妊娠期糖尿病風(fēng)險(xiǎn)高的女性，從孕前開(kāi)始并持續(xù)整個(gè)孕期的限時(shí)進(jìn)食與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，不能顯著改善孕晚期的血糖控制。

原文鏈接：https://www.bmj.com/content/390/bmj-2024-083398

研究背景

妊娠期糖尿?。℅DM）定義為妊娠期間首次診斷出高血糖癥。雖然高血糖一般會(huì)在分娩后消退，但會(huì)增加多種不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，子女也會(huì)受到影響。

既往研究中，生活方式對(duì)GDM風(fēng)險(xiǎn)的影響并不一致。多數(shù)試驗(yàn)在妊娠16-20周才開(kāi)始干預(yù)，錯(cuò)過(guò)了關(guān)鍵窗口期。孕前干預(yù)具體方案及其有效性的證據(jù)仍不足。限時(shí)進(jìn)食和高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練可改善非妊娠心血管代謝疾病患者的血糖控制和心血管代謝結(jié)局，但妊娠期效果的數(shù)據(jù)很少。

BEFORE THE BEGINNING試驗(yàn)假設(shè)，從孕前開(kāi)始并持續(xù)整個(gè)孕期的限時(shí)進(jìn)食聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可改善GDM高風(fēng)險(xiǎn)人群妊娠28周時(shí)的糖耐量。

研究方法

BEFORE THE BEGINNING是一項(xiàng)采用雙平行組設(shè)計(jì)的單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

圖.研究設(shè)計(jì)

納入標(biāo)準(zhǔn)：18-39歲、計(jì)劃在未來(lái)六個(gè)月內(nèi)懷孕、能理解挪威語(yǔ)或英語(yǔ)的口語(yǔ)及書(shū)面內(nèi)容、且至少具備下列風(fēng)險(xiǎn)因素之一：BMI≥25、GDM病史、直系親屬患有糖尿?。ǜ改?、兄弟姐妹或子女）、空腹血糖（FPG）>5.3 mmol/L、既往新生兒體重>4.5 kg，或非歐裔（父母一方或雙方源自歐洲以外地區(qū)）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：已妊娠、嘗試至少六個(gè)周期未成功受孕、糖尿?。?型或2型）、每周需值夜班超過(guò)兩天、孕吐史、心血管疾病、近三個(gè)月每周進(jìn)行兩次以上高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、日常進(jìn)食窗口期≤12 h/d、減重手術(shù)史，或研究者認(rèn)為可能影響試驗(yàn)的其他原因。

按照GDM病史分層后，以1:1比例隨機(jī)分配至干預(yù)組或?qū)φ战M。干預(yù)措施包括限時(shí)進(jìn)食與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，限時(shí)進(jìn)食要求每日能量攝入窗口期≤10 h且結(jié)束時(shí)間不超過(guò)晚上7點(diǎn)（每周至少5天）。研究未對(duì)膳食構(gòu)成或能量攝入總量提出要求，且允許在攝入窗口外飲用無(wú)能量飲料。運(yùn)動(dòng)方案基于個(gè)人活動(dòng)智能指標(biāo)（PAI，將運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率轉(zhuǎn)化為分?jǐn)?shù)），研究要求整個(gè)研究期間每周獲取PAI≥100。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以高強(qiáng)度耐力運(yùn)動(dòng)為主，多數(shù)情況下無(wú)監(jiān)督。對(duì)照組接受標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理，并被要求保持既往運(yùn)動(dòng)與飲食習(xí)慣。

主要終點(diǎn)：妊娠28周時(shí)75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2 h血糖濃度。

次要終點(diǎn)：FPG、血脂、糖化血紅蛋白（HbA1c）、GDM情況，以及使用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)空腹、30分鐘及120分鐘的胰島素水平；根據(jù)OGTT中每30分鐘靜脈采血的血糖數(shù)據(jù)，計(jì)算血糖曲線(xiàn)下面積（AUC）及增量曲線(xiàn)下面積（iAUC）；采用在線(xiàn)HOMA2計(jì)算器（https://www.dtu.ox.ac.uk/homacalculator/index.php）評(píng)估胰島素抵抗指數(shù)（HOMA2-IR）和胰腺β細(xì)胞功能（HOMA2-β）；胰島素敏感性指數(shù)（ISI0,120）、OGTT前30分鐘胰島素生成指數(shù)及β細(xì)胞功能（AUC胰島素/AUC葡萄糖）。

使用生物電阻抗分析評(píng)估體重與體成分。測(cè)量腰圍、血壓與靜息心率。干預(yù)組依從性：限時(shí)進(jìn)食定義為提交記錄時(shí)至少兩天能量攝入窗口≤10 h，完成運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練定義為每周獲得并保持PAI積分≥75。GDM診斷依據(jù)（WHO 2013標(biāo)準(zhǔn)）：妊娠12周及28周時(shí)，75g葡萄糖OGTT后，空腹血糖5.1-6.9 mmol/L和/或2 h血糖8.5-11.0 mmol/L。

每8周連續(xù)4天提交飲食記錄（3個(gè)工作日和1個(gè)休息日）。每8周完成國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷。第一周記錄基線(xiàn)數(shù)據(jù)，8周、妊娠12、28周進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。

統(tǒng)計(jì)分析方法

將干預(yù)組與對(duì)照組相差1.0 mmol/L設(shè)定為最小臨床相關(guān)差異。樣本量計(jì)算采用HAPO研究中OGTT 2 h血糖濃度的觀測(cè)標(biāo)準(zhǔn)差（1.3 mmol/L），設(shè)定雙尾t檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)效能為0.90，顯著性水平為0.05，得出妊娠28周時(shí)每組需37名參與者。假設(shè)研究期間50%的參與者未受孕、10-20%的脫落率，同時(shí)考慮提升次要分析的統(tǒng)計(jì)效能，研究計(jì)劃納入260名參與者。實(shí)際招募在每組有47名妊娠12周的參與者時(shí)終止，即招募167人。

使用線(xiàn)性混合模型評(píng)估組間主要及次要終點(diǎn)的差異，將時(shí)間及其與分組的交互作用作為固定效應(yīng)變量，受試者作為隨機(jī)效應(yīng)。

通過(guò)目測(cè)QQ圖檢驗(yàn)殘差正態(tài)性。對(duì)非正態(tài)分布，基于3000次Bootstrap重復(fù)抽樣計(jì)算偏差校正加速置信區(qū)間。使用Fisher精確檢驗(yàn)比較妊娠12周GDM發(fā)生率，χ2檢驗(yàn)比較妊娠28周發(fā)生率，采用Student t檢驗(yàn)分析組間受孕時(shí)間差異。主要結(jié)局指標(biāo)設(shè)定P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著，次要結(jié)局指標(biāo)采用0.01顯著性水平以控制多重比較導(dǎo)致的假陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)。

研究結(jié)果

2020年10月5日至2023年5月12日，167名參與者隨機(jī)入組：干預(yù)組84人，對(duì)照組83人，共有111名參與者成功妊娠（干預(yù)組56人，對(duì)照組55人）。最終166名參與者納入意向性分析，110名納入受孕時(shí)間分析，109名用于妊娠期特異性分析。

主要終點(diǎn)

兩組受孕時(shí)間無(wú)顯著差異。妊娠28周時(shí)，干預(yù)組與對(duì)照組的OGTT 2 h血糖水平無(wú)顯著差異（平均差異0.48 mmol/L，95% CI -0.05 to 1.01，P=0.08）。

圖. 妊娠12周及28周時(shí)干預(yù)組和對(duì)照組血糖濃度對(duì)比

次要終點(diǎn)

與對(duì)照組相比，干預(yù)措施未顯著改善其他血糖指標(biāo)：FPG、空腹胰島素、HbA1c、HOMA2-IR及HOMA2-β。僅在妊娠期采集的血糖相關(guān)指標(biāo)（AUC、iAUC、OGTT前30分鐘胰島素生成指數(shù)及ISI0,120）亦未發(fā)現(xiàn)組間顯著差異。

12周時(shí)，兩組各有3/51名參與者（5.9%）符合GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)（P=1.00）；28周時(shí)，干預(yù)組8/49名（16.3%）與對(duì)照組6/52名（11.5%）參與者符合診斷標(biāo)準(zhǔn)（P=0.57）。

妊娠28周時(shí)，干預(yù)組平均體重增長(zhǎng)估計(jì)值較對(duì)照組少2.0 kg（95% CI -3.3 - -0.8，P=0.002），脂肪量增長(zhǎng)少1.5 kg（95% CI -2.5 - -0.4，P=0.008）。

依從性

孕前干預(yù)組中有31/83名參與者（37%）遵守了預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，妊娠后24/55名（44%）達(dá)到了這些標(biāo)準(zhǔn)。

妊娠前，平均進(jìn)食窗口為9.9 h/d，平均每周PAI為111，妊娠后兩種干預(yù)措施的依從性均有所下降。

BEFORE THE BEGINNING研究對(duì)妊娠期糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)人群實(shí)施了孕前至整個(gè)孕期的限時(shí)進(jìn)食聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)。研究假設(shè)未得到證實(shí)，研究發(fā)現(xiàn)兩組血糖指標(biāo)均無(wú)顯著組間差異。雖然妊娠28周時(shí)，干預(yù)使體重增長(zhǎng)和脂肪量增長(zhǎng)更少，但未顯著降低GDM發(fā)生率。

研究?jī)?yōu)勢(shì)

• 隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，并在孕前及整個(gè)孕期進(jìn)行縱向測(cè)量。

• 妊娠率較高且孕期脫落率較低。

研究局限性

• 大多數(shù)參與者受教育程度較高，可能存在健康志愿者偏倚；

• 參與者多數(shù)為白人，結(jié)果推廣需謹(jǐn)慎。

• 干預(yù)措施帶來(lái)的改變可能未達(dá)到影響主要結(jié)局的閾值。

研究結(jié)論

在GDM高風(fēng)險(xiǎn)人群中，從孕前開(kāi)始并持續(xù)整個(gè)孕期的限時(shí)進(jìn)食聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)，對(duì)妊娠晚期糖耐量的改善作用有限。

參考文獻(xiàn)：BMJ 2025;390:e083398. doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2024-083398

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