2025年9月30日，國家金融監(jiān)督管理總局印發(fā)《關(guān)于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（金發(fā)〔2025〕34號），提出到2030年要形成多層次健康保險市場格局，并明確將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械納入商業(yè)保險保障范圍，鼓勵探索“按療效付費”等創(chuàng)新支付方式。

對于醫(yī)療器械行業(yè)而言，這不僅是保險政策的調(diào)整，更意味著支付端生態(tài)的潛在重構(gòu)。

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醫(yī)保全景：三層結(jié)構(gòu)下的支付版圖

中國的醫(yī)療保障體系大體可以分為三層結(jié)構(gòu)：

• 基本醫(yī)療保險（職工醫(yī)保 + 居民醫(yī)保）

• 個人自付

• 商業(yè)健康險

這種“多層次保障”框架，在不同層級發(fā)揮不同作用。

1. 基本醫(yī)保：覆蓋全人群的主體

覆蓋率：截至2024年底，全國基本醫(yī)保參保人數(shù)13.27億人，參保率穩(wěn)定在95%。

基金規(guī)模：基金總收入3.49萬億元，支出2.98萬億元，累計結(jié)存3.86萬億元。

支付水平：職工醫(yī)保住院費用目錄內(nèi)基金支付比例約85%，居民醫(yī)保約69%。

影響：基本醫(yī)保是最重要的支付池，但受限于基金可持續(xù)性，對創(chuàng)新藥械的納入有嚴(yán)格準(zhǔn)入機(jī)制（談判、集采、按病種付費等）。

2. 個人自付：患者負(fù)擔(dān)的痛點

盡管醫(yī)保覆蓋面廣，但在高值醫(yī)用耗材、創(chuàng)新器械、國際特需服務(wù)等方面，個人負(fù)擔(dān)依然顯著。

醫(yī)療救助雖覆蓋7916萬人，支出792億元，但體量有限。

影響：患者自付的高門檻，直接制約了創(chuàng)新器械的普及速度。

（以上數(shù)據(jù)來自《2024年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》）

3. 商業(yè)健康險：接近萬億的新興力量

2024 年全國商業(yè)健康險保費收入：9774 億元，占全國保險市場保費約 17%，在基本醫(yī)保＋商業(yè)健康險的“醫(yī)療保障體系”中占比約 10%。

賠付支出：4052 億元，占全國居民醫(yī)療費用（約 8.5 萬億元）的 5% 左右。短期健康險綜合賠付率：36%–40%，低于行業(yè)合理區(qū)間 50%–80%。

趨勢：隨著惠民保、百萬醫(yī)療險的推廣，越來越多產(chǎn)品開始覆蓋特病、罕見病及創(chuàng)新藥械，但整體保障能力仍偏弱。

影響：商保正在成為醫(yī)保與自付之間的重要補充，是創(chuàng)新器械進(jìn)入支付體系的“新通道”。

在這三層結(jié)構(gòu)下，基本醫(yī)保決定了“能不能進(jìn)”，個人自付反映“患者能不能用”，而商業(yè)健康險，則逐漸承擔(dān)起“讓新技術(shù)先用起來”的角色。

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政策解讀：健康險新政釋放的信號

這份《指導(dǎo)意見》提出到2030年形成多層次健康保險市場格局，并在多處強調(diào)“新藥、新器械”的支付問題。對于醫(yī)療器械行業(yè)人士而言，值得關(guān)注的有三點：支付范圍擴(kuò)大、支付方式創(chuàng)新、產(chǎn)業(yè)協(xié)同加深。

政策原文鏈接： https://www.nfra.gov.cn/cn/view/pages/governmentDetail.html?docId=1228166&itemId=861&generaltype=1

1. 明確“新器械”納入保障范圍

原文：“構(gòu)建全覆蓋、多層次的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品體系，積極將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械納入保險保障范圍?！?/p>

這意味著商業(yè)健康險不再局限于傳統(tǒng)疾病保障，而是被要求與產(chǎn)業(yè)進(jìn)展同步。對于尚未進(jìn)入醫(yī)保目錄的創(chuàng)新器械，商?？赡艹蔀橹匾摹跋刃兄Ц锻ǖ馈?。

2. 探索“按療效付費”等創(chuàng)新支付機(jī)制

原文：“支持與藥械企業(yè)建立聯(lián)動合作機(jī)制，探索按照市場化原則自主協(xié)商談判、按療效付費等創(chuàng)新藥械多元化支付方式?！?/p>

這為醫(yī)療器械企業(yè)提供了新的合作模式。未來，不僅僅是產(chǎn)品能否進(jìn)醫(yī)保，還要看能否與保險公司一起建立“結(jié)果導(dǎo)向型”支付：例如縮短手術(shù)時間、減少并發(fā)癥、降低復(fù)發(fā)率，都可能成為談判籌碼。

3. 商保定位：醫(yī)保與個人自付之間的“第三支柱”

原文：“團(tuán)體健康保險和個人健康保險協(xié)同發(fā)展，滿足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險市場格局基本形成?！?/p>

團(tuán)險（企業(yè)、事業(yè)單位統(tǒng)一購買）可能成為高效籌資渠道，也有利于批量推動創(chuàng)新器械進(jìn)入應(yīng)用場景。

個險（惠民保、百萬醫(yī)療險）則是覆蓋特病、罕見病器械的主要方式。

4. 健康管理與保險深度融合

原文：“構(gòu)建‘事前預(yù)防、事中管理、事后保障’相結(jié)合的新型健康服務(wù)保障體系。”

器械企業(yè)如果能通過真實世界數(shù)據(jù)，證明產(chǎn)品在“預(yù)防并發(fā)癥、提升康復(fù)效率”上的價值，將更容易獲得保險認(rèn)可。

5. 嚴(yán)監(jiān)管與強規(guī)范

原文：“制定健康保險示范條款，明確保障范圍和免責(zé)事項，積極推進(jìn)條款標(biāo)準(zhǔn)化、通俗化、簡單化?！?/p>

未來商保產(chǎn)品會更透明、可對比，器械企業(yè)也可以更容易判斷哪些險種能真正覆蓋到自己的產(chǎn)品。

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市場現(xiàn)實：健康險擴(kuò)張中的三大挑戰(zhàn)

1. 賠付水平偏低，保障感知不足

2024年 商業(yè)健康險賠 賠付支出：4052 億元，占全國居民醫(yī)療費用（約 8.5 萬億元）的 5% 左右。短期健康險綜合賠付率：36%–40%，低于行業(yè)合理區(qū)間 50%–80%。

對器械行業(yè)：賠付比例不足，意味著創(chuàng)新器械即便被保險寫入條款，患者也可能因為“實報比例低”而難以真正使用。

2. 產(chǎn)品結(jié)構(gòu)失衡，慢病人群覆蓋不足

重疾險占大頭，屬長期險，短期內(nèi)賠付有限；醫(yī)療險雖增長快，但帶病體、老齡人群覆蓋不足。而這些群體恰恰是創(chuàng)新器械主要使用人群。

對器械行業(yè)：保險在關(guān)鍵人群覆蓋不足，直接影響器械推廣。

3. 數(shù)據(jù)與“三醫(yī)協(xié)同”缺口

帶病體險推廣渠道有限，多在醫(yī)院端試點，難以覆蓋全域人群。

醫(yī)保—醫(yī)療—醫(yī)藥的數(shù)據(jù)共享不足，保險公司缺乏真實世界療效證據(jù)，難以科學(xué)定價。

對器械行業(yè)：未來進(jìn)入商保支付，必須要有扎實的數(shù)據(jù)與臨床價值證明。

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對醫(yī)療器械行業(yè)的三大啟示

1. 商保是創(chuàng)新器械的“前置支付”

新政打開了商業(yè)健康險納入新器械的政策窗口。未來可走“商保先覆蓋—積累應(yīng)用數(shù)據(jù)—再進(jìn)入醫(yī)保”的路徑。

2. 數(shù)據(jù)是商保合作的核心籌碼

“按療效付費”讓器械企業(yè)必須證明產(chǎn)品能降低并發(fā)癥、縮短住院、節(jié)約總成本。真實世界數(shù)據(jù)與健康經(jīng)濟(jì)學(xué)評估將成為支付談判的關(guān)鍵。

3. 團(tuán)險與惠民保是切入點

團(tuán)險籌資效率高，可能成為批量推動器械進(jìn)入應(yīng)用的場景；惠民保和百萬醫(yī)療險，正在成為特病、罕見病器械的主要支付渠道。

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思宇MedTech觀察

健康險高質(zhì)量發(fā)展，不僅是保險業(yè)自身的轉(zhuǎn)型，更是中國醫(yī)療保障體系的再平衡。它與基本醫(yī)保、個人自付形成了互補關(guān)系，將逐漸成為創(chuàng)新藥械和新型醫(yī)療技術(shù)進(jìn)入市場的重要支付通道。

對醫(yī)療器械行業(yè)而言，這份政策至少傳遞出三重信號：

• 支付端窗口正在打開——商?？赡艹蔀閯?chuàng)新器械的先行支付渠道。

• 價值導(dǎo)向取代價格競爭——數(shù)據(jù)與療效證明將是企業(yè)參與支付的關(guān)鍵。

• 合作模式需要重塑——企業(yè)必須學(xué)會與保險公司、團(tuán)險平臺合作，拓展新渠道。

從“醫(yī)保獨大”到“醫(yī)保+商保+個人”的多層次支付格局，支付體系的變化將深刻影響創(chuàng)新器械的臨床落地節(jié)奏和市場普及路徑。對企業(yè)來說，現(xiàn)在正是思考如何進(jìn)入保險支付場景、如何準(zhǔn)備療效數(shù)據(jù)、如何參與地方試點的關(guān)鍵時點。

未來幾年，健康險或許會成為創(chuàng)新藥械市場推廣的“第二張門票”。誰能抓住這個機(jī)會，誰就更可能在即將到來的支付重構(gòu)中脫穎而出。

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