毫無爭議的讓病人獲益的手術(shù)并沒有大家想象的那么多。

撰文 | 李清晨

亨利·熱爾韋（Henri Gervex），《手術(shù)之前》，又名《比昂醫(yī)生在圣路易斯醫(yī)院講授他在壓迫止血方面的發(fā)現(xiàn)》1887 年，巴黎，奧賽美術(shù)館

絕大多數(shù)普通人在其一生當(dāng)中耳聞目睹乃至親身經(jīng)歷的手術(shù)，肯定是有限的，除了那些明晃晃的失敗和立竿見影的成功，很多時候，大家是不太容易評價一次手術(shù)的得失的。

手術(shù)后，病人死了，這你肯定就知道這次手術(shù)算失?。ó?dāng)然，如果死的恰好是你本人，那你確實沒機會知道了）。

你某天被刀割傷了，到了醫(yī)院，外科醫(yī)生給你仔細(xì)的縫合好了，后來恢復(fù)順利，瘢痕也很小，這次手術(shù)自然算成功。

但這種毫無爭議的讓病人獲益的手術(shù)并沒有大家想象的那么多。

醫(yī)療效果的評價比一般人想象得要復(fù)雜，很多個案幾乎都無從評價，甚至有可能到幾十年上百年之后，才能有結(jié)論，而此時，醫(yī)患雙方都已作古。

很多人可能都不理解這是為什么，難道我自己的身體我還沒數(shù)么？你還真的不要太高估自己的判斷能力。

1

以歐洲古代最常見的手術(shù)放血療法為例，上千年間，無論醫(yī)生還是病人，都沒怎么懷疑過這種操作的有效性。

1816 年 Alexander Hanmilton 在其博士論文中描述了一項愛丁堡的大型對照試驗，評價放血療法的效果，336 名患病士兵被交替分到了放血治療組（占病人總數(shù)的1/3）和非放血治療組（占2/3），結(jié)果放血治療組中有 35 名士兵死亡，而非放血治療組僅 6 名死亡。這是在放血療法流行了千余年之后，第一次有人用確鑿的證據(jù)證明放血對于疾病的治療非但無益反而有害。

2

19世紀(jì)末，外科醫(yī)生們已經(jīng)意識到治療乳癌的時候不能只單純地切掉腫物本身了，當(dāng)時占據(jù)上風(fēng)的理念是需要切除整個乳腺、胸肌以及同側(cè)的腋窩淋巴結(jié)。這其中以霍爾斯特德最為著名，他認(rèn)為乳腺癌的擴(kuò)散是遵循時間與解剖學(xué)規(guī)律進(jìn)行的，也就是說乳癌在淋巴系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移是階梯式的，腫瘤細(xì)胞只有充滿了最近的淋巴結(jié)之后，才會向下一個相鄰的淋巴結(jié)進(jìn)發(fā)。

他認(rèn)為針對乳癌的手術(shù)應(yīng)該包括乳腺組織、胸大肌、區(qū)域淋巴結(jié)的整塊切除。按照他所倡導(dǎo)的處理方式，乳癌手術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)率及局部復(fù)發(fā)率從原來的 50% 和 82% 降到了 6% 和 22%，但經(jīng)過這么大范圍手術(shù)的患者，其術(shù)后恢復(fù)的難度及術(shù)后生存質(zhì)量如何也就可想而知了。

這一令人鼓舞的成績激勵著后來者沿著這個思路繼續(xù)前進(jìn)，20 世紀(jì) 50 年代霍爾斯特德思路的繼承者試圖通過進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)范圍以提高療效，結(jié)果卻沒能如預(yù)想的那般進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率——其復(fù)發(fā)率居然跟霍爾斯特德式的根治手術(shù)無甚差別。

此時部分外科醫(yī)生才意識到已有大量的病人接受了實際上并不必要的擴(kuò)大化的手術(shù)治療，這也自然不可避免地帶來更多的并發(fā)癥。待這一術(shù)式被叫停時，這一思路已流行了20多年。

鑒于這些根治性手術(shù)帶來的并發(fā)癥，幾乎是在同一時期，一些醫(yī)生開始探索縮小手術(shù)范圍的思路，F(xiàn)isher 指出，前人的觀點乃是時代的錯誤，乳腺癌是種全身性的疾病，局部的治療不太影響預(yù)后。

按照這一思路，學(xué)者們開始探索保乳手術(shù)之后的綜合治療模式。經(jīng)過幾十年的探索，隨訪觀察，加上診斷技術(shù)進(jìn)步導(dǎo)致早期乳腺癌的比例大量增加，在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，進(jìn)行包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療以及生物靶向治療在內(nèi)的綜合治療，已使保乳手術(shù)的適應(yīng)癥逐漸擴(kuò)大，成為國際上的主流術(shù)式。

3

有些類型的早篩出來的癌癥（病人無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)），手術(shù)后，醫(yī)生拍著胸脯說，都不用化療，治愈啦，病人也很滿意，感覺自己死里逃生了一回，對醫(yī)生千恩萬謝。

可是，大家有沒有想過，如果不做手術(shù)，病人一定會死于這種癌癥么？

對于這一類型的手術(shù)，且慢叫好。

這一話題我已談過多次，詳情見《早發(fā)現(xiàn)早治療并非總是對的，健康人群的體檢篩查需要確切的證據(jù)》。

2022 年北京一醫(yī)院發(fā)生一級甲等醫(yī)療事故，一位女患在術(shù)前穿刺定位時不幸發(fā)生意外身故，歿年31歲，表面上看，問題好像是出在了穿刺定位這一步，可如果往前追溯，31 歲這個年齡組根本就不應(yīng)該在毫無癥狀的情況下去做肺癌方面的篩查。

體檢的益處被不恰當(dāng)?shù)目浯罅?，而體檢的危害卻少有人提及，這對公眾來說，顯然是不公平的。

4

還有些是過時術(shù)式的沉渣泛起，典型的比如保留膽囊的膽囊取石手術(shù)，這是早被歷史證明的不合理術(shù)式，硬生生被中國的少數(shù)醫(yī)生重新發(fā)明，以至于一個在國際上早沒爭議的問題，在中國又延宕了幾十年。

文獻(xiàn)報道 50% 以上的接受保膽取石的病人將在取石后 5 年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)。即使進(jìn)行篩選，僅對有功能的膽囊行保膽取石術(shù)，術(shù)后 5 年的結(jié)石復(fù)發(fā)率仍高達(dá) 39.6%~41.6%。

2011 年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組在《中華消化外科雜志》上發(fā)表《膽囊良性疾病治療決策的專家共識》：「膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式，腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)作為首選?！埂改懩胰∈g(shù)的實用價值有待進(jìn)一步研究，目前只宜用于急癥條件下的緊急處理?！?/p>

十年后，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會再次于《中華外科雜志》發(fā)表《膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）》，更是明確建議如下：

【推薦1】膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病推薦實施膽囊切除術(shù)。

【推薦2】反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。

5

再有，就是手術(shù)適應(yīng)癥的擴(kuò)大化，曾有一對美國夫妻，他們有12個孩子，其中有 5 個都做了扁桃體切除。

更詭異的是，由于他們的孩子實在太多了，醫(yī)生搞錯了一個，把一個本來不需要切除扁桃體的孩子給麻醉了，動刀之前，醫(yī)生和孩子爸爸都發(fā)現(xiàn)搞錯了，但是，醫(yī)生還是將錯就錯把這個孩子的扁桃體切除了。

醫(yī)生的說法是：「我還是準(zhǔn)備割掉它，扁桃腺遲早要割。手術(shù)中最難處理的就是事先的害怕情緒。讓她怕兩次是沒有好處的?！?/p>

這個故事出自《效率專家爸爸》，這位爸爸的生卒年是（1868-1924），從這個故事里我們不難看出，在當(dāng)時的醫(yī)學(xué)觀念里，扁桃體切除的適應(yīng)癥可以放得很寬。

6

1935 年，有醫(yī)生用腦白質(zhì)切除術(shù)的方法治療精神病，后來這一手術(shù)又被更名為額葉切除術(shù)，1949 年秋天，發(fā)現(xiàn)前額葉切除術(shù)對某些精神病的治療學(xué)價值還獲得了當(dāng)年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎。

這一年，整個美國已實施了這類手術(shù) 5000 例，前額葉切除術(shù)迎來了空前的繁榮，但醫(yī)學(xué)界對該手術(shù)價值的質(zhì)疑聲仍然不絕于耳，很多醫(yī)生認(rèn)為，前額葉切除術(shù)帶給病人的益處也是非?？梢傻?，因為從未做過驗證該手術(shù)療效的對照試驗，沒做對照試驗，那就沒人能搞清楚手術(shù)帶來的癥狀改善是不是也可能是疾病發(fā)展的自然結(jié)果，甚至不除外不做手術(shù)病人可能情況更好的可能。

1950 年精神病院的醫(yī)生開始給精神病人使用氯丙嗪治療，取得了非常好的效果，自此之后，前額葉切除術(shù)才逐漸被醫(yī)學(xué)界摒棄。

7

幾十年前，有學(xué)者認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎的疼痛主要是由于關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜增生、軟骨剝脫引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性因子增多。

因此，如果采用手術(shù)清理掉這些脫落物，沖洗掉炎性因子，病人的病情便會好轉(zhuǎn)。到了上世紀(jì)80年代，由于關(guān)節(jié)鏡的普及，醫(yī)生們便采用關(guān)節(jié)鏡做「膝關(guān)節(jié)清理術(shù)」。

病人們對這種手術(shù)的效果很滿意，術(shù)后自覺疼痛緩解，因此該手術(shù)很快流行起來。僅在美國，每年就有 65 萬人做這種手術(shù)，骨科醫(yī)生們每年有了幾十億美元的生意。

但吃飽喝足的 Moseley 卻做了一個讓同道們大跌眼鏡的研究，他把 180 個病人分成 3 組，60 人做關(guān)節(jié)沖洗手術(shù)，60 人在關(guān)節(jié)沖洗的基礎(chǔ)上再將關(guān)節(jié)軟骨磨平，而另外 60 人只在皮膚表面做切口，對關(guān)節(jié)腔里面的結(jié)構(gòu)不進(jìn)行任何干預(yù)，結(jié)果是這三組手術(shù)病人效果基本相同。

此后又有不同的醫(yī)生對該手術(shù)進(jìn)行過評價，結(jié)果與 Moseley 的結(jié)果基本一致，也就是說這種復(fù)雜又燒錢的手術(shù)其實并不比簡單地吃一些止痛藥效果更好。

這個研究的發(fā)表時間是2002年，正是我在醫(yī)院開始實習(xí)的時間，當(dāng)時的骨科剛剛開始用關(guān)節(jié)鏡做這個手術(shù)，帶教的骨科老師沒有人告訴過我這個手術(shù)可能是不必做的。

直到今天，有些大醫(yī)院還在做這個手術(shù)。

8

1993年，巴西的外科醫(yī)生Tullii等報道了陰莖背神經(jīng)阻斷術(shù)這一治療早泄的手術(shù)方法，理論上陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)后，可以降低陰莖頭的敏感性，延長射精潛伏期，提高患者的性生活質(zhì)量。

這一理論看起來是很完美的，但自1993年巴西人Tulli發(fā)明該手術(shù)以來，臨床應(yīng)用上效果卻不是很理想，國外文獻(xiàn)的提示有效率不足50%。

而后在2001年9月中國開始有泌尿外科醫(yī)生開展該手術(shù)，很快這一手術(shù)便在中國遍地開花，以至于即使用英文的相關(guān)關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，得到的結(jié)果也多是中國作者撰寫的文章。

但和這種表面上的「繁榮」形成強烈反差的是，無論是中國性學(xué)會性醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會男科學(xué)組發(fā)布的《早泄診斷治療指南》（2011年）還是國際性學(xué)會早泄定義特別委員會及早泄指南委員會發(fā)布的《早泄診斷及治療指南》（2014年）均未推薦將陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)作為早泄的治療方式。

雖然這一手術(shù)的療效備受質(zhì)疑，詭異的是，還有不少在這個手術(shù)基礎(chǔ)之上的有中國特色的創(chuàng)新發(fā)揮，比如《中藥浸泡聯(lián)合改良式陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)治療原發(fā)性頑固性早泄》《選擇性陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)聯(lián)合陰莖系帶埋線治療原發(fā)性早泄》…

一個療效可疑的手術(shù)再疊加上另外一個療效不明的措施，難道就能負(fù)負(fù)得正了么？

9

更近期的，被官方叫停的治療阿爾茨海默病的手術(shù)，曾經(jīng)也被挺多病人家屬認(rèn)可。

2025 年7月8日，國家衛(wèi)健委發(fā)文，禁止將「頸深淋巴管/結(jié)—靜脈吻合術(shù)（LVA）」應(yīng)用于阿爾茨海默?。ˋD）治療。

原因是經(jīng)專家評估，該技術(shù)處于臨床研究早期探索階段，適應(yīng)證及禁忌證尚不明確，安全性、有效性缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐。

理論上，與AD相關(guān)的有毒蛋白，包括β-淀粉樣蛋白（Aβ）和異常Tau蛋白等，它們在大腦中堆積，對神經(jīng)元造成損害，導(dǎo)致其退化或死亡。通過手術(shù)改道，增加這些有毒蛋白的引流，讓代謝產(chǎn)物排出大腦，就能遏制AD的進(jìn)一步發(fā)展。

英國生物學(xué)家郝胥黎曾說：「科學(xué)中最大的悲劇就是丑陋的事實對完美理論的屠殺?！故中g(shù)治療阿爾茨海默病的探索失敗，再次成為了這句名言的注腳。

10

急性闌尾炎是最常見的外科急癥之一，發(fā)達(dá)國家每年發(fā)?。?0~100）/10萬人，據(jù)此推算，中國急性闌尾炎每天發(fā)病約3000例。

在我上學(xué)的時候，對于老年人和兒童的闌尾炎，教科書上的觀點是，闌尾炎一經(jīng)確診，應(yīng)立即手術(shù)。

2015年，JAMA雜志發(fā)表一篇芬蘭的多中心隨機對照研究（RCT），結(jié)果顯示抗生素治療急性非復(fù)雜性闌尾炎（即未穿孔、未化膿、無糞石梗阻、無蜂窩織炎）的成功率為72.7%

既然證據(jù)漸漸出現(xiàn)，對于急性非復(fù)雜性闌尾炎抗生素治療也可治愈半數(shù)以上，那么，考慮到相當(dāng)比例的闌尾陰性切除（就是闌尾切了，但病人不是闌尾炎），對于病情確實比較輕的闌尾炎，就不應(yīng)該只跟家屬強調(diào)手術(shù)的必要，而不提抗生素治療的可能，這個選擇應(yīng)該交給家屬手里。

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對卵圓孔未閉（PFO）進(jìn)行封堵手術(shù)以治療偏頭痛曾一度非常流行，但后來有3項有關(guān)偏頭痛合并PFO的重要RCT研究（MIST研究，PRIMA研究和PREMIUM研究）均為陰性結(jié)果，尤其是2017年發(fā)布的PREMIUM研究結(jié)果顯示，PFO介入封堵組和假手術(shù)組患者的偏頭痛緩解情況并無統(tǒng)計學(xué)差異，不支持PFO介入封堵用于治療偏頭痛——封堵給病人帶來的頭痛緩解實際上屬于安慰劑效應(yīng)。

2023年《中國偏頭痛診斷與治療指南》基于上述RCT研究的陰性結(jié)果以及卵圓孔介入封堵術(shù)可出現(xiàn)諸如心房顫動、卒中、心臟壓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，不推薦介入封堵PFO治療偏頭痛。

以上僅僅是我這些年關(guān)注到思考過的外科領(lǐng)域的變化，醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性在于，無論醫(yī)生還是病人，都只能在各種可能性之間做出選擇，在種種不確定中尋找確定性，評價一次手術(shù)的得失，很難脫離其特定的歷史背景、醫(yī)學(xué)的認(rèn)知局限。

某一項醫(yī)療技術(shù)是小成，而循證醫(yī)學(xué)思維則是大道，互聯(lián)網(wǎng)上總有一些接受過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)訓(xùn)練卻詆毀循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)生，這是趨小成而舍大道。

人非圣賢，我們不能指望醫(yī)生們永遠(yuǎn)不犯錯，甚至不能指望整個醫(yī)學(xué)界都能在第一時間立刻對某些技術(shù)做出準(zhǔn)確的評價，真正重要的是，我們所有從業(yè)者在證據(jù)面前都應(yīng)該有一種敢于修正的勇氣。

遙想20多年前，我坐在教室里聽老師提到我們目前在學(xué)的醫(yī)學(xué)知識以后會過時，還非常不以為然，或者說，因為不曾真正體會，對這個說法認(rèn)識不深，而今，耳聞目睹親身經(jīng)歷了許多進(jìn)步和變化，方知老師當(dāng)年誠不我欺。

除上述認(rèn)知局限導(dǎo)致的問題而外，現(xiàn)實世界里的外科醫(yī)生還應(yīng)該有意避免不恰當(dāng)?shù)募夹g(shù)蔓延，即當(dāng)一種手術(shù)療法被批準(zhǔn)用于高風(fēng)險人群并證明對其有益之后，我們不應(yīng)盲目地將其使用范圍擴(kuò)大至低風(fēng)險人群，因為，在這些人群中，這種療法帶來的風(fēng)險可能會大于益處。

而對抗技術(shù)蔓延，說穿了，就是要對抗醫(yī)生內(nèi)心深處的撒旦——逐利。

我們踐行的究竟是循證醫(yī)學(xué)還是循利醫(yī)學(xué)？

這是擺在我們所有人面前永恒的問題。

本文經(jīng)授權(quán)轉(zhuǎn)載自微信公眾號“李清晨”。

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