35、太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之。

麻黃(去節(jié))三兩　桂枝(去皮)二兩　甘草(炙)一兩　杏仁(去皮尖)七十個 上四味。以水九升，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗。不須歠粥，余如桂枝法將息。

這是麻黃湯正式亮相，相關(guān)癥狀屬于麻黃湯本證?！邦^痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者”，特別要注意這個“無汗”。這也是和同為太陽病的桂枝湯證的主要區(qū)別。桂枝湯主太陽中風(fēng)證，麻黃湯主太陽傷寒證。風(fēng)主疏泄，故有汗。寒主收引，故無汗。太陽病的核心生理功能是 “衛(wèi)氣固表、營陰內(nèi)守”，當(dāng)風(fēng)寒之邪侵襲太陽肌表，若衛(wèi)氣被閉、營陰郁滯，便會發(fā)展為 “太陽傷寒表實證”（即麻黃湯證）；若衛(wèi)氣虛弱、營陰外泄，則為 “太陽中風(fēng)表虛證”（桂枝湯證）。

先逐句闡釋一下。

太陽病

“太陽病” 并非單一疾病名稱，而是《傷寒論》中 “六經(jīng)辨證” 的首經(jīng)病位，對應(yīng)人體 “肌表、經(jīng)絡(luò)、營衛(wèi)” 系統(tǒng)，核心病機(jī)為 “外感六淫之邪侵襲肌表，營衛(wèi)功能失調(diào)”。此處提及 “太陽病”，首先將病癥限定在 “表證” 范疇，排除里證、半表半里證，為后續(xù)癥狀解析與方劑選用劃定基礎(chǔ)框架 —— 麻黃湯作為辛溫解表劑，僅適用于太陽病中的 “表實證”，這是經(jīng)方 “先定病位，再辨證型” 的思維體現(xiàn)。

頭痛發(fā)熱

頭為 “諸陽之會”，太陽經(jīng)循行于頭項部（“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”）。當(dāng)風(fēng)寒之邪侵襲太陽肌表，衛(wèi)氣被閉阻于外，不能溫煦經(jīng)脈，同時寒邪凝滯收引，導(dǎo)致太陽經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢，“不通則痛”，故見頭痛 —— 此頭痛多以頭項部為主，伴頸項拘緊感，與風(fēng)熱頭痛（多為前額、巔頂痛，伴灼熱感）、內(nèi)傷頭痛（無外感表證，痛勢纏綿）有本質(zhì)區(qū)別。

發(fā)熱是機(jī)體 “衛(wèi)陽與邪氣相爭” 的外在表現(xiàn)。風(fēng)寒之邪侵襲肌表，衛(wèi)氣受邪刺激而奮起抗邪，正邪在肌表激烈交爭，衛(wèi)陽被郁而不得宣泄，郁積化熱，故見發(fā)熱 —— 麻黃湯證的發(fā)熱有兩大特點：一是 “惡寒重、發(fā)熱輕”（因衛(wèi)氣被閉為主，抗邪之力有限，熱勢不盛）；二是 “發(fā)熱與惡寒同時存在”（表證未解，正邪持續(xù)交爭），與里熱證 “但熱不寒”、陰虛發(fā)熱 “午后潮熱” 截然不同。

身疼腰痛、骨節(jié)疼痛

“身、腰、骨節(jié)” 均為太陽經(jīng)循行所及，且依賴營氣濡養(yǎng)、衛(wèi)氣溫煦。營主 “濡養(yǎng)四肢百骸”，衛(wèi)主 “溫煦肌肉關(guān)節(jié)”，當(dāng)風(fēng)寒之邪侵襲，衛(wèi)氣被閉則肌肉關(guān)節(jié)失于溫煦，營氣郁滯則濡養(yǎng)功能受阻，同時寒邪 “凝滯收引” 的特性會導(dǎo)致肌肉關(guān)節(jié)氣血運行不暢，“不通則痛”，故見全身疼痛，尤以腰、骨節(jié)等負(fù)重部位明顯（腰為腎之府，骨節(jié)為經(jīng)絡(luò)樞紐，寒邪易凝滯于此）。

惡風(fēng)，無汗而喘者

“惡風(fēng)” 是 “惡寒” 的輕度表現(xiàn)，二者本質(zhì)均為 “肌表失于衛(wèi)陽溫煦”。麻黃湯證中，衛(wèi)氣被風(fēng)寒之邪閉阻于肌表，不能正常溫煦肌表，肌表失溫則畏風(fēng)怕冷，遇風(fēng)則寒邪更易侵襲，故惡風(fēng) —— 需注意：麻黃湯證以 “惡寒為主，惡風(fēng)為輔”，若僅惡風(fēng)、無惡寒，多為表虛證（桂枝湯證）；若但惡寒、不惡風(fēng)，可能為里寒證，需進(jìn)一步鑒別。

無汗是麻黃湯證 “表實” 的核心標(biāo)志，病機(jī)為 “寒邪閉表，毛竅閉塞”。肺主 “宣發(fā)肅降”，且 “主皮毛”（皮毛為肺之合），當(dāng)風(fēng)寒之邪侵襲肌表，肺的宣發(fā)功能被抑制，不能正常將津液、衛(wèi)氣布散于皮毛，導(dǎo)致毛竅收縮閉塞，汗液無法排泄，故見無汗 —— 此無汗為 “絕對無汗”（全程無汗），與桂枝湯證 “時有汗出”、陽明病 “大汗出” 有明確界限，是區(qū)分表實與表虛、表證與里證的關(guān)鍵。無汗是 “頭痛、身疼、惡風(fēng)、發(fā)熱” 的根本原因之一 —— 毛竅閉塞則衛(wèi)氣郁閉（致發(fā)熱）、經(jīng)絡(luò)凝滯（致疼痛）、肌表失溫（致惡風(fēng)），故經(jīng)方辨證中，“無汗” 是判斷麻黃湯證的 “第一依據(jù)”，有 “無汗則表實，有汗則表虛” 的說法。

喘的根源是 “肺失宣發(fā)肅降”。肺主 “宣發(fā)”（將清氣、津液布散于外）、“肅降”（將濁氣、津液下輸于腎），當(dāng)風(fēng)寒之邪侵襲肌表，肺的宣發(fā)功能被抑制（因 “皮毛與肺相合”，表邪易傳肺），同時寒邪凝滯肺絡(luò)，導(dǎo)致肺氣不得宣通而郁于肺，氣逆而上，故見喘 —— 麻黃湯證的喘為 “無汗而喘”，伴咳嗽、痰清?。ê胺阜危?，與肺熱喘（有汗、痰黃稠）、腎虛喘（無表證、喘促日久）截然不同。

表里循環(huán)是外交、國防，臟腑五行生克循環(huán)是內(nèi)政，麻黃湯主外交國防，桂枝湯則是兩手都要抓兩手都要硬。麻黃湯就是增強解表氣化功能，御敵于外。

學(xué)《傷寒論》，背誦的工夫也要下，特別是其中的經(jīng)方。前人有過總結(jié)：

麻黃湯

七十杏仁三兩麻，一甘二桂效堪夸。

喘而無汗頭身痛，溫覆休教粥到牙。

在《傷寒論》里，還有八條提到了麻黃湯：

【第36條】太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。

【第37條】太陽病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。

【第46條】太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。

【第51條】脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。

【第52條】脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。

【第55條】傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。

【第232條】脈但浮，無余證者，與麻黃湯。若不尿，腹?jié)M加噦者，不治。

【第235條】陽明病，脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯。

先對麻黃湯與桂枝湯做個對比。

（一）麻黃湯 發(fā)汗解表，宣肺平喘

主治病癥：外感風(fēng)寒表實證（太陽傷寒證）。

核心病機(jī)：風(fēng)寒之邪外束肌表，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，肺氣失宣。

典型癥狀：惡寒發(fā)熱，無汗而喘，頭痛身痛，舌苔薄白，脈浮緊。其中 “無汗” 是關(guān)鍵特征，因風(fēng)寒束表，衛(wèi)氣閉郁，不能溫煦肌表，且毛竅閉塞，汗液無法排泄；肺氣被遏，宣降失常，故見咳喘；頭痛身痛為風(fēng)寒侵襲經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢所致。

麻黃與桂枝相須為用，增強發(fā)汗解表之力；麻黃配杏仁，宣肺平喘；甘草調(diào)和諸藥，緩和藥性。

（二）桂枝湯 解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)

主治病癥：外感風(fēng)寒表虛證（太陽中風(fēng)證）、病后、產(chǎn)后營衛(wèi)不和證。

核心病機(jī)：風(fēng)寒之邪外束肌表，衛(wèi)陽浮越于外以抗邪，導(dǎo)致營陰不能內(nèi)守而外泄，形成營衛(wèi)不和。

典型癥狀：發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，頭痛，脈浮緩?！昂钩觥?是其核心表現(xiàn)，因衛(wèi)氣虛弱，不能固護(hù)營陰，營陰外泄；惡風(fēng)較惡寒輕，因衛(wèi)陽雖受邪但未完全被遏；脈浮緩體現(xiàn)了衛(wèi)氣浮越、營陰不足的病機(jī)特點。

桂枝與芍藥等量配伍，一散一收，調(diào)和營衛(wèi)；生姜助桂枝解表，大棗助芍藥和營，甘草調(diào)和諸藥，共奏調(diào)和之效。

因發(fā)汗力強，僅適用于風(fēng)寒表實證，若患者為表虛有汗、陰虛盜汗、風(fēng)熱感冒或里熱證者，均禁用，以免耗傷津液或加重病情。麻黃湯還是挺猛的。

通觀麻黃類方，我們可以看到一些規(guī)律。

1.五方均以 “外感風(fēng)寒表實（衛(wèi)閉營郁、無汗）” 為核心病機(jī)底色，因此均保留麻黃（辛溫發(fā)汗、宣肺解表）這一 “君藥”，確保方劑針對 “表實” 的核心矛盾；

2.兼 “寒飲犯肺”（小青龍湯證）：核心病機(jī)外增 “水飲內(nèi)?！?，故去杏仁（偏于宣肺降氣，無化飲之功），加干姜、細(xì)辛（溫化寒飲）、五味子（斂肺防散），針對 “寒飲” 兼證調(diào)整；

3.兼 “肺熱熾盛”（麻杏石甘湯證）：核心病機(jī)轉(zhuǎn)向 “表邪未盡、里熱已生”，故去桂枝（辛溫助熱），加石膏（辛涼清肺），且石膏用量大于麻黃，實現(xiàn) “辛溫轉(zhuǎn)辛涼”，適配 “里熱” 兼證；

4.兼 “濕邪困阻”（麻黃加術(shù)湯證）：核心病機(jī)疊加 “濕滯肌肉”，故保留麻黃湯全方，僅加白術(shù)（燥濕健脾、通利關(guān)節(jié)），針對 “濕邪” 兼證補充藥力；

5.兼 “素體陽虛”（麻黃附子細(xì)辛湯證）：核心病機(jī)關(guān)聯(lián) “少陰陽虛”，故去桂枝、杏仁（避免辛散傷陽、降氣耗陽），加附子（溫腎回陽）、細(xì)辛（引藥入少陰），兼顧 “陽虛” 根本體質(zhì)；

6. 經(jīng)方鑒別注重 “抓主癥”，五方以 1-2 個關(guān)鍵癥狀實現(xiàn)精準(zhǔn)區(qū)分：以 “痰色” 辨寒飲與里熱：清稀白痰屬小青龍湯證（寒飲），黃稠痰屬麻杏石甘湯證（里熱）；以 “身體感覺” 辨濕邪：沉重?zé)┨蹖俾辄S加術(shù)湯證（濕邪），無沉重感屬麻黃湯證（無濕）；以 “寒熱輕重 + 脈象” 辨陽虛：發(fā)熱輕、脈沉屬麻黃附子細(xì)辛湯證（陽虛），發(fā)熱重、脈浮緊屬麻黃湯證（無陽虛）；

7.驅(qū)邪扶正之統(tǒng)一。實現(xiàn) “祛邪（散寒、化飲、清熱、祛濕）” 與 “扶正（護(hù)肺、護(hù)陰、護(hù)陽、護(hù)津）” 的平衡，達(dá)到 “方證對應(yīng)、藥到病除” 的效果。

好，這一條文到這里。僅僅是讀書、思考筆記，僅作參考。

這兩本是主要參考資料。