門診那天來了一位70歲的老年男性，帶著近期頻繁肌肉酸痛的困擾。

他的血脂控制得很好，低密度脂蛋白膽固醇已經(jīng)降到目標(biāo)值以下，可他的生活質(zhì)量卻明顯下降了。我一看他的用藥，長期服用阿托伐他汀，劑量還偏高。這個病例，再次提醒我們，他汀類藥物雖好，卻并非毫無代價。

他汀的主要作用是抑制肝臟中合成膽固醇的關(guān)鍵酶——HMG-CoA還原酶。這類藥物已成為控制高膽固醇血癥、預(yù)防動脈粥樣硬化和心血管事件的基石藥物。

但醫(yī)學(xué)從來沒有“零副作用”的藥物，尤其是當(dāng)使用劑量過大或時間過長時，他汀的副作用會逐漸浮出水面。

患者最常抱怨的，是肌肉相關(guān)不適。輕者為四肢酸脹、乏力，重則可能出現(xiàn)橫紋肌溶解癥，一種罕見但危險的并發(fā)癥。這并非個例。

2023年《中華心血管病雜志》刊載的一項多中心研究顯示，約8%的長期服用者出現(xiàn)不同程度的肌肉癥狀，其中1%進(jìn)展為肌肉酶升高。機(jī)制上看，這可能與他汀影響線粒體功能、干擾肌肉代謝有關(guān)。

除了肌肉問題，肝功能異常也是他汀的“老問題”。他汀在肝臟代謝，因此對肝細(xì)胞存在一定毒性。雖然大多數(shù)人不會出現(xiàn)癥狀，但轉(zhuǎn)氨酶升高的現(xiàn)象不容忽視。

臨床上我們每年都建議患者復(fù)查肝功能，目的就是早期發(fā)現(xiàn)潛在損害。有些患者因忽視監(jiān)測，等到黃疸、乏力明顯時，肝細(xì)胞已受損嚴(yán)重。

更隱蔽的，是血糖代謝的影響。2019年《中華糖尿病雜志》發(fā)表的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，高強(qiáng)度他汀使用者糖化血紅蛋白平均上升0.3個百分點(diǎn)。

他汀可能通過干擾胰島β細(xì)胞功能，增加胰島素抵抗，從而誘發(fā)或加重糖尿病。這類代謝異常往往不易察覺，常被誤認(rèn)為是自然老化的一部分。

他汀對神經(jīng)系統(tǒng)的影響也逐年受到關(guān)注。一些患者在服藥后抱怨記憶力下降、注意力不集中。雖然目前并無確鑿證據(jù)證明他汀會直接引發(fā)認(rèn)知障礙，

但在部分高齡患者中，停藥后認(rèn)知功能改善的現(xiàn)象確實(shí)存在。我們需要正視藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)微妙的影響，并在用藥過程中保持警覺。

臨床上還有一種情況值得警惕，那就是藥物間相互作用。他汀與某些抗生素、抗真菌藥、鈣通道阻滯劑等合用時，會顯著增加血藥濃度，從而提高副作用風(fēng)險。

2021年一項基于真實(shí)世界數(shù)據(jù)的分析表明，聯(lián)合用藥時肌肉毒性發(fā)生率提高了近3倍。這類情況在多病共存的老年人群中尤為常見，因此合理搭配藥物至關(guān)重要。

不少患者對他汀的依賴源于對心梗、中風(fēng)的恐懼，這種擔(dān)憂并非多余。但他汀并非唯一的防治手段。

在部分血脂輕度升高、無明顯心血管基礎(chǔ)病的患者中，通過飲食、運(yùn)動、控制體重同樣能達(dá)到良好的干預(yù)效果。尤其對一些副作用明顯者，我們更傾向于定期評估其風(fēng)險收益比，而不是一味增加劑量。

真正高風(fēng)險的患者，我們更要合理分層。并非所有人都需要高強(qiáng)度他汀。2022年中國動脈粥樣硬化防治指南就明確指出：治療應(yīng)個體化，優(yōu)先考慮最低有效劑量。不少患者盲目追求“越低越好”的膽固醇水平，殊不知這種做法可能適得其反。

還有一些特殊人群需要特別注意，比如老年人、肝腎功能不全者和長期合并多種慢病的患者。他們對藥物的代謝能力下降，更易發(fā)生不良反應(yīng)。與其被動應(yīng)對，不如提前規(guī)避風(fēng)險。定期監(jiān)測肝腎功能、肌酶水平，是我們在臨床上不厭其煩反復(fù)強(qiáng)調(diào)的工作。

一個被廣泛忽略的問題是，他汀類藥物可能對維生素D合成產(chǎn)生抑制作用。膽固醇是合成維生素D的原料之一，長期抑制其生成，可能間接造成維生素D缺乏，進(jìn)而影響骨密度和免疫功能。

雖然相關(guān)證據(jù)尚屬觀察性為主，但這一機(jī)制值得我們保持關(guān)注，特別是骨質(zhì)疏松高發(fā)的老年人群。

我們還必須厘清一個誤區(qū)：他汀降脂是“終身服藥”嗎？答案并不絕對。對部分血脂波動明顯、合并糖尿病或已發(fā)生過心腦血管事件的人群，長期服藥可能是必要的。

但對于單純血脂輕度升高、無心血管病史者，在生活方式優(yōu)化后可以考慮逐步減量觀察反應(yīng)。這需要醫(yī)生專業(yè)判斷，而不是患者自行停藥或隨意加藥。

從數(shù)據(jù)角度來看，中國成人血脂異?；疾÷室殉^40%。龐大的用藥人群意味著，哪怕副作用發(fā)生率不高，絕對數(shù)也是龐大的。

這正是我們強(qiáng)調(diào)合理用藥、動態(tài)評估的重要性。盲目長期高強(qiáng)度使用他汀，可能讓本來受益的治療變成新的健康負(fù)擔(dān)。

在我接診的基層患者中，常見一種“藥物焦慮”的心理狀態(tài)：怕副作用又不敢停藥。這種矛盾心理可以理解，但更需要醫(yī)生的指導(dǎo)與陪伴。

我們不能只靠化驗單上的數(shù)字來衡量治療的成功，更要考慮患者的整體生活質(zhì)量。一個肌肉酸痛、記憶模糊、每日擔(dān)心副作用的患者，即使血脂再理想，也不能算是真正的健康人。

談到癌癥風(fēng)險，曾有研究提出他汀可能與特定類型腫瘤風(fēng)險有關(guān)，如乳腺癌、肝癌等。但目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，這些關(guān)聯(lián)仍缺乏因果證據(jù)，更多是觀察性統(tǒng)計現(xiàn)象。

也就是說，不能因擔(dān)心癌癥就一概否定他汀的使用價值。關(guān)鍵依然在于個體風(fēng)險評估與隨訪監(jiān)測。

站在醫(yī)生角度，我始終強(qiáng)調(diào)：用藥的核心不是“吃不吃”，而是“怎么吃、吃多久、吃多少”。他汀是把雙刃劍，用得好，是心血管的守門員；用得不好，就可能成為壓垮身體的稻草。

我們不能被一種藥物的“神化”所迷惑，更不能忽視它背后的代價。

未來對他汀的研究會更加精細(xì)化，或許能通過基因檢測、代謝分型等手段，更精準(zhǔn)地找到適合某類人的劑量與種類。但在這之前，合理監(jiān)測、科學(xué)評估、個性化調(diào)整，依舊是我們對抗副作用最有力的武器。

藥物治療并非一錘定音，而是一場持久戰(zhàn)。醫(yī)生與患者之間更需要的是持續(xù)溝通，而不是機(jī)械執(zhí)行處方。對他汀，我們既不能妖魔化，也不能神化。真正的智慧，是在風(fēng)險和收益之間找到那條最合適的平衡線。

［1］鐘南山，胡大一.中國成人血脂異常防治指南（2022年修訂版）[J].中華心血管病雜志,2022,50(12):1055-1068. ［2］陳立新，王建安.他汀類藥物相關(guān)肌肉不良反應(yīng)的研究進(jìn)展[J].中華內(nèi)科雜志,2023,62(3):201-205. ［3］張紅霞，劉建文.他汀對糖代謝的影響及其機(jī)制研究[J].中華糖尿病雜志,2019,11(4):256-260.