在日常生活中，常常會(huì)出現(xiàn)有人本著“互幫互助、團(tuán)結(jié)友愛”的鄰里關(guān)系，去幫助他人。但如果在幫助他人過程中不幸受傷，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用能否通過醫(yī)保報(bào)銷呢？

今天我們通過以案釋法的方式，來向大家講述。

2022年3月5日，通江縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)，馬某請(qǐng)托王某幫忙把木料從某鄉(xiāng)運(yùn)到鎮(zhèn)木料加工廠。在木料加工廠卸料過程中，王某挪車，馬某從王某駕駛的汽車車廂上摔下致傷。事發(fā)后，為報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，王某提議馬某入院時(shí)謊稱在山上砍柴摔傷。馬某隱瞞真實(shí)受傷經(jīng)過，于2022年3月5日至3月23日在醫(yī)院住院治療，費(fèi)用共計(jì)13000余元，通過醫(yī)保基金支付醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)11000余元。期間，王某向馬某賠償醫(yī)藥費(fèi)用15000余元。

那么，王某與馬某通過醫(yī)保報(bào)銷的行為，是正確的嗎？

首先，我們要明確醫(yī)保報(bào)銷的范圍?！吨腥A人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條“下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償”。

其次，我們需要明確王某在此次事故中的責(zé)任。在該案中，王某挪車，導(dǎo)致馬某從車廂上摔下受傷，王某對(duì)馬某受傷的事故應(yīng)當(dāng)承擔(dān)部分責(zé)任，屬于法律規(guī)定的應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的情形。而王某、馬某故意隱瞞受傷真實(shí)原因，通過醫(yī)保報(bào)銷了11000余元，其行為違反了《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條第（二）項(xiàng)的規(guī)定。

公安機(jī)關(guān)以王某、馬某涉嫌詐騙罪移送檢察機(jī)關(guān)審查起訴。經(jīng)審查，檢察機(jī)關(guān)對(duì)王某、馬某作出不起訴決定，并向公安機(jī)關(guān)提出對(duì)王某、馬某作行政處罰的檢察意見。最終公安機(jī)關(guān)決定給予王某、馬某行政拘留三日的行政處罰。

檢察官提醒

在遇到第三人侵權(quán)的事故中，在就醫(yī)時(shí)應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院如實(shí)說明受傷原因與經(jīng)過，詢問是否符合醫(yī)保報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)。必要時(shí)可以對(duì)事故與傷情進(jìn)行鑒定，明確雙方在本次事故中的責(zé)任，并與侵權(quán)人協(xié)商處理。協(xié)商不成可向法院起訴。

通過上述案例，我們可以看到，騙保行為，本質(zhì)上是一種詐騙行為，侵害了國(guó)家利益，輕則拘留罰款，重則牢獄之災(zāi)，需要我們每個(gè)人堅(jiān)守本心，切勿越過法律紅線！

轉(zhuǎn)自|通江檢察

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（2025年第177期）

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