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總有一些你想不到，但確實會發(fā)生的“n=1”的病人出現(xiàn)……

已經開始了狼瘡治療，怎么皮疹和肌無力還接連找上門來？今天介紹的病例不僅有意思，還能拓寬你的臨床思維能力，趕緊來看看吧～

病例大賞

30歲患者，非洲裔美國婦女[1]。

主訴：皮疹、肌痛、多關節(jié)痛和肌肉無力導致無法行走，1周余。

現(xiàn)病史：兩周前，患者被診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。該患者抗核抗體（ANA）滴度為1:1280，同時伴有血小板減少癥、關節(jié)受累、狼瘡性腎炎、低C3、低C4和抗dsDNA抗體陽性，根據(jù)2019年歐洲抗風濕病聯(lián)盟/美國風濕病學會（EULAR/ACR）的SLE分類標準，該患者的總分為30分，因此被確診為SLE（總分≥10分的患者可確診為SLE） [2] 。

后患者逐漸出現(xiàn)尿色深、皮疹、肌痛、多關節(jié)痛和導致無法行走的肌肉無力等多種癥狀?；颊咦允觯畛鯙槿砑∪鉄o力，主要是近端肌肉受累，上肢和下肢均受累。

患者自述除甲基強的松龍外未服用任何藥物，否認服用任何他汀類藥物、潛在的肌毒性藥物（類固醇、秋水仙堿、胺碘酮、羥氯喹、抗瘧疾藥物和抗病毒治療）、膳食補充劑、草藥制劑或非處方藥，否認有任何創(chuàng)傷或飲酒史 ，余病史無特殊。

■體格檢查：

就診時，患者的生命體征在正常范圍內。舌下和唇頰面有潰瘍，面部和四肢有散在的色素沉著性黃斑皮疹，雙側下肢水腫，四肢運動強度為2/5，近端肌肉無力。

■實驗室檢查：

• 血紅蛋白11.7g/dl、血小板116×109/L，鈉132 mmol/L、血尿素氮（BUN）32mmol/L、肌酐 1.71mg/dl、AST 791U/L、ALT 264U/L、GGT 171U/L、堿性磷酸酶73U/L、ESR 67mm/h、CRP 1mg/L、CK 20875U/L、LDH 1468U/L和尿肌紅蛋白2880。符合蛋白尿和血尿特征。

• ANA 1：1280，平滑肌抗體陽性。

• 醛縮酶75.8U/L，抗RNP抗體、抗dsDNA抗體、抗平滑肌抗體均為陽性，抗SCL-70抗體陰性，ACE 85U/L，P-ANCA 1:320，肌紅蛋白定量血清2880（正常為 <66）。包括SRP抗體和抗Jo1抗體在內的肌炎檢測結果為陰性。

• 病毒性肝炎檢測無反應，EBV IgM 陰性。TSH在正常范圍內。

患者的入院情況就匯報到這里了，不知道各位同行對這位患者的診斷是否有了眉目呢？接下來又打算進行什么檢查來進一步鑒別診斷呢？

撥云見日——鑒別診斷

不得不說，這位患者的一大堆癥狀著實讓人有點眼花。尿色深，要看看腎臟情況吧？有肌痛和多關節(jié)痛，是肌炎還是肌病呢？出現(xiàn)了肌無力，或許還有SLE神經病的問題？又或者，是其他系統(tǒng)性的疾病誘發(fā)的癥狀，如巨噬細胞活化綜合征（MAS）？或者藥物誘發(fā)的肌病？

別著急，我們一個一個的梳理。

鑒于這位患者除甲基強的松龍外未服用任何藥物，因此藥物引起的肌病的可能性較小。

MAS是可能發(fā)生在SLE和其他自身免疫性疾病患者身上。但是考慮到沒有發(fā)燒，腹部B超結果顯示沒有肝脾腫大和淋巴結腫大，因此這位患者不太可能出現(xiàn) MAS。

給患者完善了腎活檢，顯示急性腎小管損傷，近端腎小管胞質肌紅蛋白染色增加，提示Ⅲ類局灶性狼瘡腎炎。

既然患者有肌痛、肌無力，那就做一個下肢核磁共振（MRI）看看情況。大腿MRI顯示雙大腿皮下脂肪異常信號，呈網狀結構。左右大腿前后室肌肉內有羽毛狀高信號，提示間質性水腫?？赡茉\斷為肌炎（圖1）。

圖1：大腿MRI結果

但肌肉問題到底是肌炎還是肌病，或者是神經肌接頭疾病呢？下一步的肌肉活檢少不了。更值得我們學習的是，該病例的接診醫(yī)生使用了多種染色方法來多方位輔證檢查結果。

• 使用蘇木精和伊紅進行的股四頭肌肌肉活檢顯示了一個活躍的肌病過程，其特征是頻繁再生和壞死的肌肉纖維，伴有非常稀疏的相關慢性淋巴細胞炎癥，提示壞死性肌病和2型肌肉萎縮。沒有發(fā)現(xiàn)血管炎的形態(tài)學證據(jù)。未觀察到皮肌炎中出現(xiàn)的束周萎縮。

• 改良的Gomori 三色制劑顯示部分呈淺色壞死肌纖維，以及少數(shù)肌原纖維間線粒體型染色輕度增加且無異常包涵體、邊緣空泡或發(fā)育良好的參差不齊的紅色纖維的肌纖維。

• 煙酰胺腺嘌呤二核苷酸脫氫酶-四唑還原酶（NADH-TR）和琥珀酸脫氫酶（SDH）制劑顯示壞死肌纖維，無發(fā)育良好的靶肌纖維，藍色纖維參差不齊，染色丟失或其他染色異常。在組合的SDH-COX制劑上未觀察到選擇性細胞色素氧化酶（COX）陰性肌纖維。堿性磷酸酶制劑顯示散在的退化和壞死的肌肉纖維，具有中等至強的染色強度。

• 酯酶染色突出顯示常見壞死肌纖維內的白細胞。

• 肌球蛋白重鏈快縮和慢縮同種型的免疫組織化學染色顯示1型和2型肌纖維具有良好的分化，Ⅱ型肌纖維特異性萎縮。存在肌磷酸化酶、肌腺苷酸脫氨酶、細胞色素C氧化酶和琥珀酸脫氫酶的活性并且具有適當?shù)娜旧珡姸取?/p>

• 剛果紅染色對淀粉樣蛋白沉積和細胞內嗜剛果紅包涵體呈陰性。

• 主要組織相容性復合物（MHC）1類和C5b-9的免疫組織化學染色顯示MHC 1的膜肌纖維染色中度至強彌漫性增加和C5b-9的中度至強彌漫性細胞質染色。

這一下子，壞死性肌病的診斷基本上落實了。2型肌肉萎縮被認為是癥狀的主要原因，并且是SLE壞死性肌病患者的主要發(fā)現(xiàn)。這位患者的肌肉活檢顯示2型肌纖維萎縮而沒有肌炎，這證實了壞死性肌病。

SLE相關的壞死性肌病，你知道怎么治嗎？

免疫介導的壞死性肌病是一組罕見的衰弱性肌病，其特征是對稱的近端肌無力，亞急性起病和肌纖維壞死，但沒有明顯的炎癥。SLE是一種慢性全身性自身免疫性疾病，可累及肌肉骨骼系統(tǒng)。數(shù)據(jù)顯示，約4%~6%的SLE患者表現(xiàn)出肌肉受累 [3] 。

SLE的肌肉受累通常表現(xiàn)為肌痛、無力和萎縮，通常分布在近端，上肢和下肢均可受累。患者可出現(xiàn)壞死性自身免疫性肌病，伴有肌肉無力和橫紋肌溶解。一項研究發(fā)現(xiàn)，大約21%的壞死性肌病患者患有SLE [4] 。

一旦確診了免疫介導的壞死性肌病，治療應及早開始。藥物選擇包括皮質類固醇、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、他克莫司、環(huán)孢素、靜脈輸注丙種球蛋白（IVIG）或環(huán)磷酰胺，可以使用聯(lián)合治療。

對于本病例中的患者，確診后開始每天靜脈注射250mg甲基強的松龍和每天兩次500mg嗎替麥考酚酯；還接受了5天的IVIG；甲基強的松龍逐漸減量從過渡到口服強的松開始，并增加到每天1500mg。

在用藥2周內，肌肉力量從所有四肢的2/5提高到所有四肢的4/5，并且CK在2周內從20875U/L下降到997U/L。ESR、CRP、肝酶和腎功能均在2周內得到改善?；颊咴谧≡旱?8天出院，并繼續(xù)服用潑尼松，在4個月內逐漸減量。她目前正在服用嗎替麥考酚酯（后來加用了羥氯喹）。

病例的最后，作者總結到：

• 壞死性肌病可能與SLE相關，但由于罕見，需要高度懷疑和仔細檢查才能得出此診斷。

• 患者通常表現(xiàn)為近端分布的肌肉無力和肌痛。肌肉活檢通常顯示2型肌纖維萎縮，炎癥輕微，無肌病證據(jù)。

• 免疫抑制療法已被證明可以改善肌肉無力。

參考文獻：

[1]Jackson N, Babalola T, Betty S, Appiah-Pippim J, Machua W. A Case of Acute Necrotizing Myopathy in a Patient with Systemic Lupus Erythematosus. Am J Case Rep. 2022 Jan 27;23:e932867. doi: 10.12659/AJCR.932867. PMID: 35082254;
[2]Aringer M, Costenbader K, Daikh D, et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheumatol. 2019;71(9):1400-12.
[3]O’Grady J, Harty L, Mayer N, et al. Immune-mediated necrotizing myopathy, associated with antibodies to signal recognition particle, together with lupus nephritis: Case presentation and management. J Clin Med Res. 2015;7(6):490-94.
[4]Ellis E, Ann Tan J, Lester S, et al. Necrotizing myopathy: Clinicoserologic associations. Muscle Nerve. 2012;45(2):189-94

責任編輯：老豆芽

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