在同一家藥店里買同一款藥，醫(yī)保和非醫(yī)保結(jié)算價(jià)格居然不一樣？

據(jù)工人日?qǐng)?bào)此前報(bào)道，來自湖北武漢的張先生前往藥店購買止咳藥，店員向他推薦了標(biāo)價(jià)26元的金蓮花軟膠囊。張先生隨后刷醫(yī)保個(gè)人賬戶付了款，卻發(fā)現(xiàn)自己的醫(yī)保個(gè)人賬戶被扣了35元，比價(jià)簽上多出9元。

針對(duì)這一現(xiàn)象，相關(guān)部門終于出手了。10月11日，國家醫(yī)保局辦公室發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店藥品“陰陽價(jià)格”監(jiān)測處置的通知》，針對(duì)近期部分地區(qū)陸續(xù)發(fā)現(xiàn)的定點(diǎn)藥店對(duì)醫(yī)保非醫(yī)保患者采用“陰陽價(jià)格”（歧視性價(jià)格）行為開展核查處置。

北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法學(xué)教授、博士生導(dǎo)師鄧勇告訴中國新聞周刊，藥店“陰陽價(jià)格”的情況并非個(gè)案，但目前尚無全國性的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明其普遍程度。考慮到藥品零售市場主體眾多，價(jià)格變動(dòng)頻繁，監(jiān)管部門難以做到全方位、實(shí)時(shí)的監(jiān)控。不過相關(guān)通知的出臺(tái)，說明國家醫(yī)保局已經(jīng)意識(shí)到了問題所在，并采取了一系列措施加強(qiáng)監(jiān)管。

圖/視覺中國

“陰陽價(jià)格”何以產(chǎn)生？

一款藥物，為何有兩種不同的結(jié)算價(jià)格？

湖南省藥品流通行業(yè)協(xié)會(huì)原秘書長黃修祥對(duì)中國新聞周刊解釋，所謂“陰陽價(jià)格”，簡單來理解，就是醫(yī)保定點(diǎn)藥店對(duì)于同一藥品（同廠家、同劑型、同規(guī)格、同包裝）采用了兩種不同的定價(jià)體系，參保人用個(gè)人賬戶余額或經(jīng)門診統(tǒng)籌購買該藥品的價(jià)格，要比以現(xiàn)金（自費(fèi)）方式購買該藥品的價(jià)格高。

據(jù)他觀察，“陰陽價(jià)格”現(xiàn)象主要發(fā)生在未嚴(yán)格實(shí)行“七統(tǒng)一”管理的加盟門店，以及監(jiān)管相對(duì)薄弱的鄉(xiāng)鎮(zhèn)藥店、單體藥店等領(lǐng)域。

所謂“七統(tǒng)一”，是指藥品零售連鎖企業(yè)統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一質(zhì)量管理、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)信息系統(tǒng)管理、統(tǒng)一品牌標(biāo)識(shí)、統(tǒng)一人員培訓(xùn)的管理規(guī)定。反之則代表著管理存在漏洞。

黃修祥進(jìn)一步指出，最近還出現(xiàn)了另外一類更隱蔽的“陰陽價(jià)格”行為，即在活動(dòng)折扣上的“區(qū)別對(duì)待”——同一款藥品，走醫(yī)保報(bào)銷就沒有任何折扣，但如果選擇自費(fèi)，店員就會(huì)引導(dǎo)，以各種活動(dòng)名義給予八到九折不等的折扣。此類行為看上去更“合理”，也更加難以監(jiān)管。

之所以會(huì)出現(xiàn)“陰陽價(jià)格”現(xiàn)象，本質(zhì)上是醫(yī)保定點(diǎn)藥店通過抬高醫(yī)保結(jié)算價(jià)來轉(zhuǎn)嫁自身的經(jīng)營成本。

鄧勇分析，醫(yī)保結(jié)算回款存在一定延遲，如果患者用個(gè)人醫(yī)保賬戶余額買藥，資金并非直接從患者個(gè)人賬戶流向藥店，而是需先進(jìn)入醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)，再由其與藥店進(jìn)行結(jié)算。統(tǒng)籌基金報(bào)銷的部分，藥店需先行墊付，還要承擔(dān)2%—3%的手續(xù)費(fèi)，資金回籠壓力大，導(dǎo)致部分藥店試圖將這一部分成本轉(zhuǎn)嫁給消費(fèi)者。

黃修祥進(jìn)一步指出，由于各地醫(yī)保資金結(jié)余情況千差萬別，導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算周期充滿了不確定性?！爱?dāng)前一部分地區(qū)，個(gè)人賬戶結(jié)算的周期普遍在3—6個(gè)月，統(tǒng)籌賬戶結(jié)算的周期更長、程序更復(fù)雜?！?/p>

但既然藥店享受了醫(yī)保定點(diǎn)帶來的客源優(yōu)勢，就應(yīng)該承擔(dān)醫(yī)保結(jié)算周期所帶來的成本，如今卻通過這類價(jià)格歧視行為規(guī)避，這是典型的投機(jī)取巧行為，涉嫌違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。根據(jù)該條例，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等方式騙取醫(yī)保基金被明確禁止。毫無疑問，“陰陽價(jià)格”行為已經(jīng)觸及了法律紅線。

長遠(yuǎn)來看，這不僅加重了參?；颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更破壞了醫(yī)保制度基本的公平性，讓人產(chǎn)生“參保不劃算”的想法，進(jìn)而動(dòng)搖參保率，損害公共利益。

監(jiān)管政策“多管齊下”

本次《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店藥品“陰陽價(jià)格”監(jiān)測處置的通知》中提到了多種監(jiān)管措施。

比如，以各地定點(diǎn)藥店藥品結(jié)算金額排名靠前或價(jià)格差異大的藥品為重點(diǎn)篩查品種，并充分動(dòng)員社會(huì)監(jiān)督力量，以群眾信訪、輿情反映等方式征集問題線索，此外還明確要求加強(qiáng)數(shù)據(jù)篩查和現(xiàn)場核查。對(duì)于涉及藥品金額較大、情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)藥店，納入飛行檢查范圍。

值得注意的是，此次針對(duì)“陰陽價(jià)格”的處置并非一次孤立的行動(dòng)。為了維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，近兩年來，醫(yī)保管理政策從多個(gè)方面協(xié)同發(fā)力，形成了一張嚴(yán)密的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。

比如藥品追溯碼措施。今年7月1日起，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在銷售藥品時(shí)，必須按要求掃藥品追溯碼后方可進(jìn)行醫(yī)?；鸾Y(jié)算，不掃碼銷售藥品的話，醫(yī)保基金將拒付。而從2026年1月1日起，所有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)都要實(shí)現(xiàn)藥品追溯碼全量采集上傳。

還有不斷加大力度的飛行檢查等監(jiān)管手段。

今年7月24日，國家醫(yī)保局副局長黃華波在國務(wù)院新聞辦舉行的“高質(zhì)量完成‘十四五’規(guī)劃”系列主題新聞發(fā)布會(huì)上介紹，今年1—6月，全國共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)33.5萬家，追回醫(yī)?；?61.3億元。截至發(fā)布會(huì)當(dāng)日，國家醫(yī)保局共派出了4201人次，開展49組飛行檢查，涉及21個(gè)省份47個(gè)地市，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2314家。

今年9月，國家醫(yī)保局又發(fā)布了《關(guān)于開展醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治“百日行動(dòng)”的通知》，決定自通知發(fā)布之日起至2025年12月31日，在全國范圍內(nèi)開展醫(yī)保基金突出問題專項(xiàng)整治。

“百日行動(dòng)”將聚焦三大治理重點(diǎn)：全面治理倒賣醫(yī)?；亓魉巻栴}；開展違規(guī)超量開藥專項(xiàng)核查；專項(xiàng)治理生育津貼騙保問題。

不過，也有業(yè)內(nèi)人士提出，零售藥店偏愛自費(fèi)患者，對(duì)醫(yī)保患者進(jìn)行“價(jià)格歧視”，某種程度上或許也是由于醫(yī)保基金回款慢、有損耗所導(dǎo)致。盡快解決這些問題，有利于從根本上消除藥店違規(guī)操作的動(dòng)機(jī)。

對(duì)于這一問題，今年1月，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革的通知》，提出推進(jìn)醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，目標(biāo)是2025年全國80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，2026年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。

“總體而言，這一整治不僅是短期懲戒，更是長效機(jī)制的構(gòu)建，有助于構(gòu)建‘誠信為本、服務(wù)為先’的藥店生態(tài)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；稹ㄔ诘度猩稀?，惠及全民健康?！秉S修祥說。

作者：石若蕭

編輯：余源