醫(yī)保嚴(yán)查風(fēng)暴來襲！醫(yī)院停擺、醫(yī)護(hù)受罰，竟讓患者“丟”了報(bào)銷資格？
9月25日，國家醫(yī)保局一紙通知下來，全國范圍的醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治“百日行動(dòng)”正式啟動(dòng)，截止到12月31日，這場(chǎng)嚴(yán)查幾乎讓所有醫(yī)院都繃緊了神經(jīng)。要知道，醫(yī)?；鹂墒窃蹅兝习傩盏摹熬让X”，2023年光是全國偵破的醫(yī)保詐騙案件就有2179起，追繳的基金高達(dá)11.4億元 ，這數(shù)字背后藏著多少鉆空子的貓膩可想而知。可這場(chǎng)旨在“守錢袋子”的嚴(yán)查，卻漸漸傳出了不一樣的聲音：江蘇有家醫(yī)院因?yàn)榛颊咭归g回家睡覺，不僅被罰6000元，還被迫停收住院病人一個(gè)月；西安的慢性病患者發(fā)現(xiàn)，以前能一次買3個(gè)月的藥，現(xiàn)在最多只能買1個(gè)月；更有醫(yī)護(hù)人員吐槽，每天既要治病救人，還要盯著患者別“溜走”，生怕被醫(yī)保檢查抓住把柄。醫(yī)院、醫(yī)護(hù)、患者，仿佛都被卷入了這場(chǎng)風(fēng)暴的漩渦里，這到底是怎么回事？

醫(yī)院：從“松管”到“停擺”，違規(guī)成本陡增
在這次“百日行動(dòng)”前，不少醫(yī)院對(duì)醫(yī)保規(guī)范的重視程度確實(shí)不夠。宿豫區(qū)醫(yī)保局的檢查就發(fā)現(xiàn)，88家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)里查出49個(gè)違規(guī)問題，涉及基金57.65萬元，進(jìn)銷存不符、串換收費(fèi)這些問題一抓一大把 。但嚴(yán)查一來，“寬松期”徹底結(jié)束，違規(guī)的代價(jià)直接飆升。
最常見的“掛床住院”成了重災(zāi)區(qū)。醫(yī)保局明確列出七種掛床情形，其中“住院期間任一時(shí)段病人不在醫(yī)院”這條最致命，哪怕患者只是回家洗個(gè)澡，都可能被認(rèn)定為騙保。山西一家醫(yī)院就因?yàn)槿喜√?hào)連續(xù)三天回家過夜，被突擊檢查逮個(gè)正著，直接被罰數(shù)萬元。除了掛床，虛構(gòu)診療、重復(fù)收費(fèi)的后果更嚴(yán)重。內(nèi)蒙古巴林左旗濟(jì)仁中醫(yī)醫(yī)院6名醫(yī)務(wù)人員偽造病歷、虛假“掛床”，騙保20多萬，最終3人被批捕，醫(yī)院還被解除了醫(yī)保服務(wù)協(xié)議 。
從全國來看，處罰力度都在加碼。宿豫區(qū)處理了24家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，其中5家暫停醫(yī)保服務(wù)、6家直接解除協(xié)議；碭山縣不僅追回違規(guī)基金，還啟動(dòng)了行政處罰立案 。對(duì)醫(yī)院來說，失去醫(yī)保資格幾乎等于斷了“生命線”，難怪現(xiàn)在從三甲醫(yī)院到基層衛(wèi)生院，都把醫(yī)保合規(guī)當(dāng)成了頭等大事。
醫(yī)護(hù)：成了“夾心層”，一邊治病一邊“盯人”
這場(chǎng)嚴(yán)查中，最委屈的恐怕要數(shù)醫(yī)護(hù)人員。國家醫(yī)保局推行“駕照式”記分管理后，監(jiān)管直接“延伸到人”，醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)行為會(huì)被記分，累計(jì)滿12分就可能終止醫(yī)保支付資格好幾年 ，這直接關(guān)系到他們的職業(yè)前途。
現(xiàn)在醫(yī)護(hù)們幾乎成了“夾心層”，一頭要對(duì)患者負(fù)責(zé)，另一頭要受醫(yī)保監(jiān)管的約束。河南有醫(yī)院要求醫(yī)護(hù)每?jī)尚r(shí)查房點(diǎn)人頭，就怕患者不在院被查出掛床；河北的醫(yī)院干脆實(shí)行“個(gè)人負(fù)責(zé)制”，誰的患者出問題誰擔(dān)責(zé)。有科主任被逼得放話：“誰的病人誰負(fù)責(zé)，被罰了科室不兜底！”
更讓人無奈的是，醫(yī)護(hù)并沒有執(zhí)法權(quán)，卻要承擔(dān)監(jiān)管責(zé)任。山東一位衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)就說，基層很多小病患者治療完就想回家，醫(yī)護(hù)勸也勸不住，但一旦被醫(yī)保查到，挨罰的還是醫(yī)院和醫(yī)護(hù)。之前廣東有家醫(yī)院默許患者夜間回家，最終13人獲刑，醫(yī)生還被吊銷了執(zhí)照。這種“既要又要”的困境，讓不少醫(yī)護(hù)直呼“三座大山壓得喘不過氣”。

患者：報(bào)銷“卡殼”？政策沒改但“規(guī)矩”嚴(yán)了
對(duì)普通患者來說，最直觀的感受是“報(bào)銷不如以前方便了”，甚至有人擔(dān)心自己“丟”了報(bào)銷資格。但實(shí)際上，多數(shù)情況是“政策未變，管理變嚴(yán)”。
西安的慢性病患者反映購藥受限就是典型例子。很多患者以前能一次報(bào)銷3個(gè)月的藥量，現(xiàn)在卻被限制在1個(gè)月。但西安市醫(yī)保中心明確表示，慢性病購藥政策一直是能買3個(gè)月，只是之前管理松，現(xiàn)在回歸正規(guī)了。藥店之所以限購，是因?yàn)獒t(yī)保報(bào)銷額度有限，怕前期用完影響后續(xù)患者。這種調(diào)整雖然讓部分患者多跑了幾趟腿，但確實(shí)能減少藥品非法轉(zhuǎn)賣，也能平滑醫(yī)?；鹬С?。
不過也有患者遇到了真的“報(bào)銷難題”。有患者因?yàn)椴欢t(yī)保規(guī)范，住院期間擅自離院，結(jié)果被認(rèn)定為掛床，相關(guān)費(fèi)用沒法報(bào)銷。還有人因?yàn)獒t(yī)院為了控制成本，把昂貴的進(jìn)口特效藥轉(zhuǎn)到院外采購，這些藥就沒法走醫(yī)保報(bào)銷了。但這些并非“剝奪報(bào)銷資格”，而是違規(guī)行為的正常后果，或者是醫(yī)院應(yīng)對(duì)DRG支付改革的無奈之舉。
嚴(yán)查的初衷：守好“救命錢”，更要找對(duì)平衡點(diǎn)
其實(shí)說到底，“百日行動(dòng)”的初衷從來不是“為難誰”。國家醫(yī)保局聯(lián)合最高法、最高檢等六部門開展整治，就是因?yàn)轵_保行為太隱蔽、太頑固——有的醫(yī)院專人負(fù)責(zé)“應(yīng)對(duì)醫(yī)保檢查”，有的團(tuán)伙化偽造病歷，這些行為直接啃食群眾的“救命錢” 。2023年處理了3萬多名違法違規(guī)人員，追繳11.4億元基金的數(shù)字，恰恰說明嚴(yán)查的必要性。
現(xiàn)在出現(xiàn)的種種“不適”，更像是改革中的“陣痛”。比如大數(shù)據(jù)監(jiān)管的應(yīng)用，碭山縣通過審核5萬多條數(shù)據(jù)，查出1.7萬條違規(guī)數(shù)據(jù)，扣除25.96萬元違規(guī)金額 ，這種精準(zhǔn)打擊比人工檢查高效得多，但也可能讓一些合理需求暫時(shí)受影響。
值得欣慰的是，監(jiān)管部門也在調(diào)整優(yōu)化。宿豫區(qū)明確下一步要搞常態(tài)化監(jiān)管，不是搞“一陣風(fēng)”嚴(yán)查 ；醫(yī)保部門也回應(yīng)了購藥限次問題，避免政策執(zhí)行“走樣”。畢竟，醫(yī)?；鸢踩突颊呔歪t(yī)便利從來不是對(duì)立面，如何在“嚴(yán)查騙?！焙汀氨Ｕ厦裆敝g找到平衡點(diǎn)，才是這場(chǎng)風(fēng)暴過后最該解決的問題。畢竟，我們要的是干干凈凈的“救命錢”，而不是用起來處處受限的“緊錢袋子”。