北京
最近，劉國(guó)恩教授和饒毅教授關(guān)于醫(yī)療改革的討論特別受關(guān)注，兩位學(xué)者的出發(fā)點(diǎn)都是想讓咱們老百姓能享受到更好的醫(yī)療服務(wù)，只是在具體路徑上有不同看法。劉教授覺(jué)得可以通過(guò) “解放醫(yī)生、把基層醫(yī)院做強(qiáng)、讓醫(yī)生多流動(dòng)”，解決大醫(yī)院人滿為患的問(wèn)題，讓大家看病更方便、效率更高；饒教授則提醒，不能隨便照搬別人的模式，得先保證醫(yī)療質(zhì)量，把費(fèi)用控制住，別讓成本太高反而加重負(fù)擔(dān)。
其實(shí)兩位的爭(zhēng)論，本質(zhì)上都是為了 “讓人人都能看上優(yōu)質(zhì)、不貴的病” 這個(gè)核心目標(biāo)。在關(guān)注這場(chǎng)討論時(shí)，我也有一些自己的思考，想從 “目標(biāo)平衡”“核心模式”“未來(lái)趨勢(shì)” 三個(gè)角度和大家聊聊，或許能幫咱們更全面地理解醫(yī)療改革這件事。
一、“看得起病” 不只是低價(jià)：醫(yī)療三大目標(biāo)得一起抓
咱們聊醫(yī)療政策，常說(shuō)要實(shí)現(xiàn) “看得起（價(jià)格）”+“看得好（質(zhì)量）”+“看得上（可及）” 這。為啥這三個(gè)得放在一起說(shuō)？因?yàn)閱味⒅粋€(gè)目標(biāo)做，其實(shí)不算難，但按下葫蘆起了瓢，結(jié)果更糟，所以得好好設(shè)計(jì)制度。而且很多人容易想錯(cuò)，覺(jué)得 “看得起病” 就是醫(yī)療價(jià)格得低，其實(shí)不是這樣 ——“看得起病” 的關(guān)鍵，是咱們老百姓實(shí)際掏多少，不是光看醫(yī)院收多少。
就拿美國(guó)舉例，它的醫(yī)療價(jià)格在全球都算高的，2022 年花在醫(yī)療上的錢(qián)占 GDP 的 18.3%，比很多發(fā)達(dá)國(guó)家平均水平（9.6%）高出快一倍。但美國(guó)有商業(yè)保險(xiǎn)和政府醫(yī)保（照顧老人的 Medicare、照顧窮人的 Medicaid），報(bào)銷比例很高，所以老人、窮人看病時(shí)，自己掏的錢(qián)其實(shí)沒(méi)那么多。
反過(guò)來(lái)想，有些地方只靠行政手段壓價(jià)，反而會(huì)出問(wèn)題。比如之前藥品集采，有的企業(yè)為了壓低成本，偷偷降低藥品質(zhì)量，這就是 “低價(jià)低質(zhì)”；還有的醫(yī)生因?yàn)槭召M(fèi)低，不得不一天看更多病人，每個(gè)病人只能聊幾分鐘，最后咱們看病體驗(yàn)也變差了，這就是 “隱性成本轉(zhuǎn)移”。
在我看來(lái)，這正好說(shuō)到了劉饒兩位教授討論的核心。劉教授想通過(guò)讓醫(yī)生多流動(dòng)、鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，用競(jìng)爭(zhēng)讓成本降下來(lái)；饒教授則覺(jué)得該直接管新藥價(jià)格，保證質(zhì)量和成本平衡。但不管走哪條路，最后都得落到 “咱們實(shí)際開(kāi)銷” 和 “不能讓醫(yī)院關(guān)門(mén)” 這兩個(gè)點(diǎn)上。要是只盯著價(jià)格高低，忽略了報(bào)銷的作用，“看得起病” 就容易走偏。畢竟，就算醫(yī)療價(jià)格高，只要報(bào)銷能覆蓋大部分，咱們負(fù)擔(dān)也不重；可要是報(bào)銷跟不上，就算價(jià)格低，低收入家庭還是可能不敢去看病。
不過(guò)得提醒一句，“高報(bào)銷” 也不是萬(wàn)能的。美國(guó)的高報(bào)銷，靠的是高保費(fèi)和政府多花錢(qián)，而且 2021 年還有近 10% 的人沒(méi)醫(yī)保。這說(shuō)明報(bào)銷比例不能隨便提，得看咱們國(guó)家的經(jīng)濟(jì)實(shí)力、財(cái)政能力，還有醫(yī)保參保人數(shù)夠不夠多。對(duì)咱們中國(guó)來(lái)說(shuō)，要實(shí)現(xiàn) “看得起病”，必須在三個(gè)方面找平衡：
一是控制價(jià)格（比如藥品集采、DRG/DIP 支付改革，簡(jiǎn)單說(shuō)就是“啥病啥價(jià)”，避免亂花錢(qián)）；
二是提高報(bào)銷（比如醫(yī)保目錄常更新，把更多好藥加進(jìn)去，大病保險(xiǎn)報(bào)銷額度再提高點(diǎn)）；
三是優(yōu)化成本（比如讓醫(yī)生看病效率更高，少浪費(fèi)醫(yī)療資源），不能只靠某一個(gè)辦法。
二、大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的關(guān)系：關(guān)鍵在全科醫(yī)生怎么執(zhí)業(yè)
劉饒兩位教授討論的另一個(gè)重點(diǎn)，是 “大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院該怎么相處”。有人覺(jué)得這和醫(yī)院是公立還是私立有關(guān)，也有人覺(jué)得是醫(yī)療價(jià)格高低決定的，但我琢磨著，這事的本質(zhì)，其實(shí)是 “全科醫(yī)生該怎么執(zhí)業(yè)”—— 英國(guó)和美國(guó)的例子，就能說(shuō)明這一點(diǎn)。
英國(guó)是全民免費(fèi)的公立醫(yī)療體系，NHS（國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體系）包了所有人的基本醫(yī)療；美國(guó)則是私立醫(yī)院為主，看病特別貴。但有意思的是，不管是英國(guó)還是美國(guó)，全科醫(yī)生大多是自己開(kāi)診所，或者和別人合伙開(kāi)診所。
在英國(guó)，超過(guò) 75% 的全科醫(yī)生都在私立診所工作，他們和 NHS 簽合同，負(fù)責(zé)一片區(qū)域的社區(qū)醫(yī)療，診所賺的錢(qián)怎么分、雇多少人，自己能說(shuō)了算；美國(guó)的全科醫(yī)生也差不多，要么自己開(kāi)診所，要么幾個(gè)人合伙，主要幫居民看常見(jiàn)病、管慢性病，還負(fù)責(zé)幫需要的人轉(zhuǎn)診去大醫(yī)院。
為啥兩種差別這么大的醫(yī)療體系，在全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)模式上想法一致？核心原因是，。要是全科醫(yī)生能自己開(kāi)診所，或者合伙執(zhí)業(yè)，就能有更多自主權(quán) —— 比如一天看多少病人、提供哪些服務(wù)、哪些病人該轉(zhuǎn)去大醫(yī)院，自己能根據(jù)實(shí)際情況定，不用受公立體系里行政規(guī)定的束縛。
比如有些公立社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生，因?yàn)橐瓿煽己酥笜?biāo)，可能會(huì)把難一點(diǎn)的病人推走，或者隨便就把病人轉(zhuǎn)到大醫(yī)院；但自己開(kāi)診所的全科醫(yī)生，更愿意和病人建立長(zhǎng)期信任，會(huì)根據(jù)病人的病情好好判斷，真正起到 “健康守門(mén)人” 的作用 —— 平時(shí)有個(gè)頭疼腦熱在社區(qū)就能看，不用都擠去大醫(yī)院。
這其實(shí)也能支持劉教授 “解放醫(yī)生、讓醫(yī)生多流動(dòng)” 的想法。讓全科醫(yī)生自己執(zhí)業(yè)，本質(zhì)上是讓他們從 “醫(yī)院的員工” 變成 “獨(dú)立的健康管理者”，這樣醫(yī)生更有干勁，服務(wù)也會(huì)更專業(yè)。但有個(gè)前提，全科醫(yī)生自己執(zhí)業(yè)要能成，得有兩個(gè)配套條件。
第一個(gè)是 “剛性轉(zhuǎn)診制度”。英國(guó) NHS 有規(guī)定，除了急診，普通病人必須經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診，才能去大醫(yī)院看專科；美國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)也一樣，要是沒(méi)經(jīng)過(guò)全科醫(yī)生同意就去大醫(yī)院，報(bào)銷比例會(huì)低很多。這樣一來(lái)，全科醫(yī)生就有了 “轉(zhuǎn)診話語(yǔ)權(quán)”，病人不會(huì)隨便就往大醫(yī)院跑，大醫(yī)院的壓力也能小不少。咱們國(guó)家之前推分級(jí)診療，為啥效果不明顯？就是因?yàn)闆](méi)有這種硬性約束，就算社區(qū)醫(yī)院建得再好，大家還是習(xí)慣直接去大醫(yī)院。
第二個(gè)是 “給全科醫(yī)生兜底，幫他們提升能力”。英國(guó)的全科醫(yī)生，NHS 會(huì)給他們買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，萬(wàn)一出了醫(yī)療糾紛有保障；而且有統(tǒng)一的電子病歷系統(tǒng)，能查到大醫(yī)院的診療數(shù)據(jù)，看病更準(zhǔn)。。要是沒(méi)有這些，全科醫(yī)生自己開(kāi)診所，不僅要擔(dān)心醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，要是能力不夠，老百姓也不敢找他們看病。所以咱們國(guó)家要是想讓全科醫(yī)生自己執(zhí)業(yè)，不能只說(shuō) “解放醫(yī)生”，得先把配套做好：比如定好轉(zhuǎn)診規(guī)則、建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制、多搞點(diǎn)培訓(xùn)提升醫(yī)生能力。
三、AI 賦能醫(yī)療：新技術(shù)會(huì)改變看病的格局
聊醫(yī)療改革，咱們大多會(huì)關(guān)注現(xiàn)在的制度怎么設(shè)計(jì)、資源怎么分配，但其實(shí)新技術(shù)的影響也不能忽視?，F(xiàn)在人工智能、家用檢測(cè)設(shè)備發(fā)展得特別快，醫(yī)療行業(yè)正在發(fā)生大變化 —— 以前只有專家能看的病、只有有錢(qián)人能享受的服務(wù)，現(xiàn)在慢慢變得簡(jiǎn)單又便宜了。這種變化，會(huì)徹底改變大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的關(guān)系，甚至讓整個(gè)醫(yī)療資源的分配不一樣。
這種 “讓復(fù)雜服務(wù)變簡(jiǎn)單、變便宜” 的邏輯，在其他行業(yè)早就有了。比如以前只有大機(jī)構(gòu)能用得起大型計(jì)算機(jī)，現(xiàn)在咱們每個(gè)人都有個(gè)人電腦；以前靠電報(bào)通信，又慢又貴，現(xiàn)在用手機(jī)發(fā)消息、視頻通話，又快又便宜。醫(yī)療領(lǐng)域也是這樣：
現(xiàn)在 AI 輔助診斷系統(tǒng)，比如看肺結(jié)節(jié)的 CT 片、查糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變，水平已經(jīng)和基層醫(yī)生甚至?？漆t(yī)生差不多了，而且成本比請(qǐng)醫(yī)生低很多；家里用的血糖儀、心電監(jiān)測(cè)手環(huán)，還有小型超聲儀，讓咱們自己就能管理健康，不用動(dòng)不動(dòng)就去醫(yī)院；護(hù)士也能靠 AI 系統(tǒng)，給慢性病患者指導(dǎo)用藥、監(jiān)測(cè)術(shù)后恢復(fù)，幫醫(yī)生分擔(dān)了不少基礎(chǔ)工作。
這種變化，其實(shí)能解決咱們看病的不少難題。比如大醫(yī)院人太多，就是因?yàn)閷？漆t(yī)生不夠，要是 AI 能幫?？漆t(yī)生處理基礎(chǔ)診療，醫(yī)生就能把精力放在難治的病上，比如腫瘤會(huì)診、罕見(jiàn)病診斷；要是全科醫(yī)生能用 AI 輔助診斷，社區(qū)醫(yī)院的水平就上去了，大家更愿意去社區(qū)看?。灰窃蹅冏约耗鼙O(jiān)測(cè)健康，像高血壓、糖尿病這樣的慢性病，就不用老跑醫(yī)院，也能少浪費(fèi)醫(yī)療資源。
不過(guò)也得理性看 AI 的作用，不能覺(jué)得它能完全代替醫(yī)生。首先，AI 擅長(zhǎng)的是 “重復(fù)、有固定標(biāo)準(zhǔn)” 的工作，比如看片子、算血糖指標(biāo)，但要是遇到復(fù)雜情況，比如病人有多種病、還得考慮心理狀態(tài)和家庭情況，AI 就比不上醫(yī)生了。其次，家用檢測(cè)設(shè)備可能會(huì)讓咱們 “自己誤診”，比如看不懂心電數(shù)據(jù)，以為沒(méi)事其實(shí)有事；AI 診斷也可能有偏差，要是訓(xùn)練 AI 的數(shù)據(jù)里，某類人的樣本少，比如老年人、少數(shù)民族，AI 對(duì)這類人的診斷就可能不準(zhǔn)。
所以 AI 給醫(yī)療幫忙，核心不是 “代替醫(yī)生”，而是 “重新分工”：AI 做基礎(chǔ)、重復(fù)的活，?？漆t(yī)生攻難題、搞創(chuàng)新，全科醫(yī)生靠 AI 提升水平，咱們自己用家用設(shè)備監(jiān)測(cè)健康。這樣既能提高效率、降低成本，又能保證質(zhì)量，正好幫咱們實(shí)現(xiàn) “基層強(qiáng)、費(fèi)用低、質(zhì)量好” 的醫(yī)療改革目標(biāo)。
結(jié)語(yǔ)：醫(yī)療改革需要多琢磨，更需要長(zhǎng)期堅(jiān)持
劉饒兩位教授的討論，讓咱們更關(guān)注醫(yī)療改革這件事；而我從 “目標(biāo)平衡”“核心模式”“技術(shù)趨勢(shì)” 這三個(gè)角度的思考，也希望能幫大家更清楚地看到，醫(yī)療改革不是簡(jiǎn)單的 “選 A 還是選 B”，而是一件復(fù)雜但有希望的事。
要實(shí)現(xiàn) “看得起” 病，得靠完善的報(bào)銷、合理的價(jià)格管控、高效的資源配置一起發(fā)力，同時(shí)還要兼顧“看得好”和“看得上”；大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院要相處好，得讓全科醫(yī)生能好好執(zhí)業(yè)，還得有配套制度托底；AI 這些新技術(shù)能給醫(yī)療改革添動(dòng)力，但也得做好風(fēng)險(xiǎn)防控。
醫(yī)療改革不是一天兩天能成的，需要政策制定者、醫(yī)生護(hù)士、技術(shù)人員，還有咱們每一個(gè)人的參與。只要多從不同角度想問(wèn)題，堅(jiān)持把老百姓的需求放在第一位，慢慢就能建成符合咱們國(guó)家情況、讓大家滿意的醫(yī)療體系，讓每個(gè)人都能看上優(yōu)質(zhì)、不貴的病。
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