本文來源：時代周報 作者：林昀肖

10月16日，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于全面推進醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算改革擴面提質(zhì)的通知》（以下簡稱《通知》），其中指出，推進醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算改革有助于進一步優(yōu)化醫(yī)?；鸾Y(jié)算運行管理機制，提高結(jié)算效率，持續(xù)賦能醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

《通知》介紹，今年以來，各級醫(yī)保部門主動作為，加快推進即時結(jié)算改革，取得顯著成效。同時，也要看到即時結(jié)算改革在覆蓋面、機制建設(shè)、基礎(chǔ)管理等方面還有很大的提升空間。

推進醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算，或旨在應(yīng)對醫(yī)院回款難的問題。資深醫(yī)改專家徐毓才在接受時代周報記者采訪時指出，當前醫(yī)院回款難比較普遍，主要表現(xiàn)為回款慢、不及時、回款不足，與應(yīng)回款差距大。

“醫(yī)院回款慢、回款難對于上下游企業(yè)會造成成本增加，特別是在集采持續(xù)擴面的情況下，回款慢必然對企業(yè)影響更大?！毙熵共疟硎?。

此次《通知》提出，要全面推進即時結(jié)算改革，2025年底前全國所有統(tǒng)籌地區(qū)均需開展即時結(jié)算，2026年底前實現(xiàn)即時結(jié)算資金占本地醫(yī)?；鹪陆Y(jié)算資金的80%以上，2026年底前開通即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)占比達到80%以上。

首都醫(yī)科大學國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明在接受時代周報記者采訪時表示，全面推進醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算，首先是緩解醫(yī)保部門對醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)結(jié)算“卡脖子”問題，盡可能避免因為醫(yī)療機構(gòu)回款難導(dǎo)致的“滋生問題”“次生災(zāi)害”，避免醫(yī)療機構(gòu)及上下游在開展業(yè)務(wù)時畏首畏尾，使這些市場主體回歸業(yè)務(wù)本身，有助于加快建立完善全國統(tǒng)一大市場。

“同時，將打破‘到底是誰在欠錢的甩鍋信息黑洞’，一般情況下，醫(yī)保部門回款周期是一個月左右，醫(yī)保部門高效透明，引領(lǐng)醫(yī)療機構(gòu)也高效透明?！敝俪缑鞣治龇Q。

圖片來源：圖蟲創(chuàng)意

要求達到兩個“80%”

此次《通知》對全面推進即時結(jié)算改革提出要求。首先是要求2025年底前全國所有統(tǒng)籌地區(qū)均需開展即時結(jié)算。各省級醫(yī)保部門要重點指導(dǎo)未開展即時結(jié)算的統(tǒng)籌地區(qū)，加強組織協(xié)調(diào)，加大推進力度，確保如期完成目標任務(wù)。

其次，要求2026年底前實現(xiàn)即時結(jié)算資金占本地醫(yī)?；鹪陆Y(jié)算資金的80%以上。結(jié)算資金覆蓋職工醫(yī)?；穑êｋU）和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金，有條件的地方可探索將大病保險資金、醫(yī)療救助基金等納入即時結(jié)算范圍。結(jié)算資金覆蓋普通門診、門診慢特病、住院、生育和藥店購藥等醫(yī)藥費用?？芍鸩教剿鲗惖鼐歪t(yī)費用納入即時結(jié)算范圍。

再者，2026年底前開通即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)占比達到80%以上。推進二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)納盡納，鼓勵一級及未定級定點醫(yī)療機構(gòu)納入即時結(jié)算范圍。將符合條件的定點零售藥店逐步納入即時結(jié)算機構(gòu)范圍。

在當前醫(yī)?；鸾Y(jié)算過程中，醫(yī)院回款難的問題始終存在?！安糠轴t(yī)保部門結(jié)算慢，可能原因是將結(jié)算各項問題雜糅一起，以及將結(jié)算效率與清算效果雜糅?！敝俪缑髦赋觥?/p>

“醫(yī)保支付方式改革尚在路上，各地醫(yī)保能力與基金監(jiān)管要求還有不小差距。此外，醫(yī)院運營管理能力不足，對各項改革不適應(yīng)，成本意識能力不足?！毙熵共欧治龇Q。

徐毓才認為，此次《通知》主要針對結(jié)算不及時問題提出一些措施，對解決醫(yī)院回款難、提高資金流動性、緩解醫(yī)院運營壓力有一定作用。

“回款難問題，由醫(yī)保部門以前所未有的高層級、全覆蓋、時間表來處理。”仲崇明表示，支付結(jié)算勝在時間提效，同時，支付監(jiān)管也必須勝在管用高效。

全國一盤棋，堅持精細化管理

《通知》也提出要強化即時結(jié)算機制建設(shè)，其中包括規(guī)范資金撥付機制，強化審核把關(guān)機制，完善考核監(jiān)督機制，健全風險預(yù)警機制。

如在規(guī)范資金撥付機制方面，《通知》要求各地要進一步規(guī)范即時結(jié)算流程，利用信息化手段，提高即時結(jié)算效率，壓縮結(jié)算周期，在定點醫(yī)藥機構(gòu)申報截止次日起不超過20個工作日撥付結(jié)算資金，力爭在次月底前撥付到位。

在強化審核把關(guān)機制方面，《通知》要求依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺對定點醫(yī)藥機構(gòu)上傳的醫(yī)藥費用進行智能審核全覆蓋，對疑點數(shù)據(jù)進行人工審核。

對于《通知》中即時結(jié)算機制建設(shè)的要求，仲崇明指出，首先全國一盤棋，不同統(tǒng)籌區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)遵循各項工作任務(wù)時間紅線；其次，兩個“80%”明確任務(wù)數(shù)據(jù)指標，屆時實現(xiàn)與否，管理責任歸口到國家醫(yī)保部門；再者，是堅持精細化管理，點明二級及以上醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先；此外，對定點藥店結(jié)算工作效率的提升，也被納入議事日程。

“總體而言，就是要求所有統(tǒng)籌區(qū)均有所為，同時，面對由此帶來的醫(yī)?；饟p失風險，期待所有統(tǒng)籌區(qū)均要有所不為。向包括各級醫(yī)療機構(gòu)、藥店在內(nèi)的廣大定點單位做出改革利益的承諾、兌現(xiàn)，擁抱醫(yī)保改革紅利?！敝俪缑髡J為。