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孕期用藥有疑慮？國際新指南解惑。

撰文：龍蕾

2025年9月，在歐洲糖尿病研究協(xié)會年會（EASD）上，歐洲內(nèi)分泌學會（ESE）與EASD聯(lián)合發(fā)布了《已患糖尿病女性妊娠期治療與護理新指南》（以下簡稱“新指南”）。新指南基于最新的循證醫(yī)學證據(jù)，針對臨床實踐中日益突出的問題——孕前藥物管理、孕期血糖監(jiān)測技術(shù)、營養(yǎng)支持以及分娩時機選擇——提供了關(guān)鍵建議。本文旨在提煉指南核心要點，結(jié)合最新臨床證據(jù)，為臨床醫(yī)生提供清晰的實踐指導，共同守護“糖媽媽”及其寶寶的健康未來 。

孕前及孕期藥物治療

藥物治療是糖尿病女性孕前和孕期管理的核心環(huán)節(jié)之一，來自美國科羅拉多大學醫(yī)學院Linda Barbour教授詳細解讀了新指南對胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1 RA）和二甲雙胍這兩類常用非胰島素藥物的建議。

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GLP-1RA：建議孕前停用，嚴防高血糖反彈

圖1：Linda Barbour教授解讀新指南中關(guān)于GLP-1 RA的建議

新指南明確指出，對于計劃懷孕的2型糖尿病（T2DM）女性，建議在懷孕前停用GLP-1RA，而不是在確認妊娠后或等到孕早期結(jié)束再停藥[1]。

這一建議的背后有著深刻的病理生理學考量。Linda Barbour教授在解讀中指出，突然停用GLP-1RA可能導致“反跳性”高血糖和體重急劇增加。這種現(xiàn)象若發(fā)生在胎兒器官形成的關(guān)鍵期（孕5-10周），將顯著增加重大先天性畸形和自然流產(chǎn)的風險。盡管GLP-1RA因其分子量大而不易通過胎盤，但其在胎盤組織中存在的受體可能介導未知影響，且現(xiàn)有觀察性研究數(shù)據(jù)極為有限，停藥時間點多在孕5周左右，未能充分覆蓋最敏感的器官形成窗口期[1]。

因此，指南強調(diào)，停藥時機應個體化。需綜合考慮停用避孕措施后受孕的可能性、所用GLP-1RA的具體類型以及孕前停用GLP-1RA可能導致體重增加。最關(guān)鍵的是，停用GLP-1RA后，必須積極管理血糖，及時過渡并滴定胰島素等孕期安全的降糖方案，以最小化高血糖暴露窗口[1]。

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二甲雙胍：反對在已用胰島素者中常規(guī)加用，關(guān)注子代長期健康

圖2：Linda Barbour教授解讀新指南中關(guān)于二甲雙胍的建議

對于已在接受胰島素治療的患者，指南建議反對常規(guī)加用二甲雙胍[1]。這一推薦基于對潛在獲益與風險的重新評估。

直接證據(jù)顯示，加用二甲雙胍可降低胰島素用量、減少孕婦體重增長和降低大于胎齡兒（LGA）風險（RR 0.74）。然而，在MiG試驗中也觀察到了小于胎齡兒（SGA）風險增加的趨勢（RR 1.43）[1]。

更令人擔憂的是其機制和長期影響。間接證據(jù)表明，二甲雙胍在妊娠中、晚期可自由通過胎盤，胎兒血藥濃度與母體相當，并在胎兒線粒體中濃縮1000倍。它具有抑制細胞周期增殖的作用，可能引起生長受限。

來自妊娠期糖尿?。℅DM）和多囊卵巢綜合征（PCOS）人群的長期隨訪數(shù)據(jù)提示，宮內(nèi)暴露于二甲雙胍的子代，在5-10歲時超重風險可能更高。非人靈長類動物實驗也發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍對胎兒的骨骼肌生長、心臟和腎臟發(fā)育存在不良影響[1]。

專家組判斷，加用二甲雙胍所帶來的減少LGA的獲益，未能超越其潛在的增加SGA、對子代體成分產(chǎn)生不良影響的風險。因此，不建議將其作為胰島素治療的常規(guī)輔助手段。但對于無法安全使用或負擔不起胰島素的患者，它仍是一個重要的備選方案，同時應避免用于已有胎兒生長受限風險的人群[1]。

孕期血糖監(jiān)測與管理

血糖監(jiān)測技術(shù)的進步為孕期管理帶來了新工具，但如何應用仍需循證指導。

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CGM與SMBG：均為合理選擇，優(yōu)勢人群更受益

圖3：西班牙圣十字圣保羅醫(yī)院Rosa Corcoy教授

新指南指出，對于患有T2DM的孕婦，連續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）和自我血糖監(jiān)測（SMBG）均可作為血糖監(jiān)測的合理選擇[1]。

西班牙圣十字圣保羅醫(yī)院Rosa Corcoy教授解讀時強調(diào)，這一推薦源于缺乏專門針對T2DM孕婦的直接比較研究。支持CGM優(yōu)勢的證據(jù)多間接來源于1型糖尿?。═1DM）孕婦或非妊娠T2DM人群。然而，T2DM與T1DM的病理生理、低血糖風險及血糖波動模式不同，直接外推證據(jù)需謹慎。

盡管如此，CGM在特定亞組（如血糖波動大、低血糖感知受損或需要更直觀數(shù)據(jù)反饋的患者）中可能展現(xiàn)出優(yōu)于SMBG的潛力。同時，指南指出，T2DM孕婦的理想血糖范圍、?葡萄糖目標范圍內(nèi)時間（TIR）目標值可能與T1DM孕婦不同，未來需進一步研究確定[1]。

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反對單一CGM目標：堅持空腹與餐后血糖雙標準

圖4：Rosa Corcoy教授指南CGM目標的解讀

同時，Rosa Corcoy教授還指出盡管CGM提供了“TIR”這一新穎指標，但新指南明確反對使用單一的CGM目標（例如<7.8mmol/L TIR）來替代傳統(tǒng)的孕期血糖標準（空腹<5.3mmol/L，餐后1h<7.8mmol/L，餐后2h<6.7mmol/L）[1]。

其理由在于，雖然TIR與妊娠結(jié)局（如LGA、新生兒低血糖）顯著相關(guān)，但分析顯示，空腹和夜間高血糖對LGA、妊娠丟失、早產(chǎn)和子癇前期等不良結(jié)局的貢獻度更大；而餐后高血糖則與新生兒低血糖的關(guān)系更為密切。

如果只關(guān)注單一的TIR目標，可能會忽略空腹/基礎高血糖的重要預測價值。因此，在使用CGM時，醫(yī)護人員和患者仍應基于測量到的空腹和餐后血糖值來調(diào)整胰島素劑量，并將TIR作為有益的補充指標，而非唯一標準[1]。

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雜交閉環(huán)系統(tǒng)：建議用于T1DM孕婦，改善夜間血糖

圖5：Rosa Corcoy教授對雜交閉環(huán)系統(tǒng)的建議

對于患有1型糖尿病的孕婦，指南建議使用雜交閉環(huán)系統(tǒng)（HCL），而非不帶算法的胰島素泵聯(lián)合CGM或多重每日注射（MDI）聯(lián)合CGM[1]。

直接證據(jù)薈萃分析顯示，與對照組相比，使用HCL雖未在主要臨床結(jié)局（如LGA、SGA、新生兒低血糖）上顯示出統(tǒng)計學顯著差異，但它在夜間血糖指標上表現(xiàn)出明確且具有臨床意義的改善：夜間TIR更高，時間低于范圍（TBR）和時間高于范圍（TAR）更低。

這種夜間血糖的穩(wěn)定對孕婦安全至關(guān)重要。間接證據(jù)和觀察性研究也支持其獲益。選擇是否以及使用何種HCL技術(shù)，應由患者在接受精通糖尿病妊娠管理和胰島素泵技術(shù)的專家建議后共同決定[1]。

營養(yǎng)與分娩管理

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碳水化合物攝入：無最優(yōu)定論，避免極端

圖6：指南中對指南碳水化合物的建議

指南打破了“孕婦每日必須攝入至少175克碳水化合物”的傳統(tǒng)教條。建議指出，對于既往糖尿病患者，既可以采用限制碳水化合物飲食（<175克/天），也可以采用常規(guī)飲食（>175克/天）[1]。

技術(shù)備注明確指出，目前并無明確證據(jù)表明存在一個“最優(yōu)”的碳水化合物攝入量?；陂g接證據(jù)，極低（如<100克/天）或極高（如>200克/天）的攝入可能都是有害的。未來的研究不應只關(guān)注數(shù)量，還需關(guān)注碳水化合物的質(zhì)量、總熱量攝入以及孕期體重變化等多個維度[1]。

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分娩時機：建議基于風險評估提前分娩

圖7：指南中對提前分娩的建議

關(guān)于分娩時機，指南建議對既往糖尿病患者進行風險評估后提前分娩，而非期待治療至自然臨產(chǎn)[1]。

這是一個基于觀察性數(shù)據(jù)的復雜決策。目前缺乏專門驗證的產(chǎn)科風險評估工具。臨床決策可參考的因素包括：糖尿病相關(guān)并發(fā)癥史、血糖控制指標、超聲評估的胎兒生長和羊水量、以及其他與不良圍產(chǎn)結(jié)局相關(guān)的合并癥。指南強調(diào)，即使血糖管理理想，超過38周妊娠后，繼續(xù)期待管理的風險也可能超過潛在獲益，因此適時終止妊娠是更安全的選擇[1]。

結(jié)語

2025年ESE/EASD聯(lián)合指南是糖尿病妊娠管理領域的一次重要更新，它既基于當前最佳證據(jù)提供了清晰的臨床路徑，也毫不避諱地揭示了存在的知識空白。所有這些條件性推薦都傳遞出一個核心信息：個體化管理至關(guān)重要。在循證醫(yī)學的指引和醫(yī)患合作的框架下，我們才能為糖尿病女性及其子代贏得一個更健康的未來。

參考文獻：

[1]2025 ES-ESE Guideline on pregnancy related treatment and care for women with pre-existing diabetes. Presented at Diabetes Austria Congress 2025.

責任編輯丨蕾蕾

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