案情簡(jiǎn)介

患兒劉某（女）在市醫(yī)院出生后住院6天，病歷記載，患兒為G2P1、胎齡39+1周剖宮產(chǎn)出生。出生膚色發(fā)紺，呼吸困難，1分鐘阿氏評(píng)分8分（呼吸、皮膚各扣1分），5分鐘、10分鐘阿氏評(píng)分均為9分（呼吸扣1分）。出生體重：2.85kg。以 “新生兒肺炎？”收入院，予呼吸機(jī)輔助呼吸新生兒氣管插管術(shù)胃腸減壓蘭光照射等治療。經(jīng)治療后患兒經(jīng)皮測(cè)血氧飽和度穩(wěn)定，擬停呼吸機(jī)改空氧混合儀給氧治療，但撤機(jī)后患兒呼吸困難、三凹征明顯，立即予重插氣管插管，接呼吸機(jī)輔助通氣。病情危重，家屬表示轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。出院診斷：1.新生兒重癥肺炎2.食管氣管瘺？3.低鉀血癥4.新生兒黃疸5.低蛋白血癥6.心肌損害7.新生兒休克。

省婦保院以“新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎”收入院，治療4天后，經(jīng)搶救無效死亡。尸檢鑒定意見為，患兒符合在患有先天性心臟病的基礎(chǔ)上，繼發(fā)新生兒肺炎、張力性氣胸、縱膈氣腫等致多器官功能衰竭而死亡?；純杭覍僬J(rèn)為，省婦保院違反診療規(guī)范，延誤治療造成患兒死亡，起訴要求賠償各項(xiàng)損失共計(jì)145萬余元。

法院審理

鑒定意見認(rèn)為，醫(yī)方發(fā)現(xiàn)患兒患有氣道狹窄等疾病，但病歷中未見相關(guān)溝通記錄，未履行充分告知義務(wù)。醫(yī)方對(duì)氣管插管后發(fā)生氣胸、縱膈氣腫未及時(shí)分析原因及處理，導(dǎo)致患兒病情進(jìn)一步惡化，存在對(duì)病情未盡高度關(guān)注義務(wù)的過錯(cuò)?；純盒仄靶厍婚]式引流均見左側(cè)大量氣體，應(yīng)為左側(cè)大量氣胸，而非右側(cè)。醫(yī)方存在病歷書寫不規(guī)范的過錯(cuò)。患兒先天性氣道狹窄、先天性心臟病、新生兒肺炎等基礎(chǔ)疾病是其死亡的一個(gè)重要原因，醫(yī)方過錯(cuò)行為與患兒死亡后果之間存在一定因果關(guān)系，過錯(cuò)系同等原因。

醫(yī)方認(rèn)為其僅需承擔(dān)輕微或次要責(zé)任。患方認(rèn)為醫(yī)方與家屬溝通稱插管難，說用2.5號(hào)管，但病歷記錄用的3號(hào)管，插管難應(yīng)當(dāng)使用更細(xì)的管，而不是使用更粗的3號(hào)管。結(jié)合患兒氣管撕裂傷、使用的大號(hào)管情況、嬰兒氣管的狹窄程度，只有暴力插管才能解釋存在氣管撕裂傷的情況，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，至少也是主要責(zé)任，并要求鑒定人出庭。鑒定人出庭所做陳述與鑒定意見一致，并于庭后出具書面回復(fù)函，對(duì)庭審中患方提出的部分異議進(jìn)行回應(yīng)。

一審法院認(rèn)為，鑒定機(jī)構(gòu)所出具的鑒定意見程序合法、論述充分，鑒定依據(jù)符合法律規(guī)定，結(jié)合鑒定意見及患兒患有基礎(chǔ)疾病，認(rèn)定醫(yī)方承擔(dān)50%的責(zé)任，判決省婦保院賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)71萬余元。

患方不服，提起上訴。認(rèn)為鑒定過程違反法定程序，一審判決作出后，患方偶然得知市婦保院新生兒科主任牛某離職后去大學(xué)醫(yī)院當(dāng)兒科主任，而牛某離職的時(shí)間正是本案事發(fā)后不久。在鑒定聽證會(huì)中，其竟然作為鑒定機(jī)構(gòu)邀請(qǐng)的臨床專家參與了鑒定工作。鑒定人到庭后以自己“不是臨床醫(yī)學(xué)專家，對(duì)案件涉及的臨床知識(shí)不清楚，需要回去征詢臨床醫(yī)學(xué)專家的意見”為由，拒絕當(dāng)庭回答患方的問題。此后，患方提出臨床專家出庭作證的申請(qǐng)，一審法院并未準(zhǔn)許。鑒定機(jī)構(gòu)書面答疑跟鑒定人出庭作證是兩個(gè)獨(dú)立的程序，拒絕當(dāng)庭回答問題等同于拒絕出庭作證。除程序違法外，在醫(yī)方病歷中，對(duì)于患兒確診氣胸的時(shí)間，存在兩個(gè)矛盾的記載，相差1天，醫(yī)方延誤處理氣胸時(shí)間應(yīng)當(dāng)增加12小時(shí)，其責(zé)任比例顯然不止同等責(zé)任。

二審法院認(rèn)為，鑒定人就鑒定中涉及的專門性問題咨詢相關(guān)醫(yī)學(xué)專家，其意見僅供鑒定人參考，鑒定人對(duì)鑒定意見負(fù)責(zé)。鑒定人書面函復(fù)視為拒不出庭作證，并無法律依據(jù)。鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)患兒由當(dāng)天由氣腫到次日進(jìn)展到氣胸的疾病進(jìn)程和醫(yī)方的診療行為過錯(cuò)已經(jīng)作了綜合的分析和評(píng)定?；挤郊哟筢t(yī)方承擔(dān)責(zé)任比例的理據(jù)不足。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

《中華人民共和國(guó)民法典》（以下簡(jiǎn)稱《民法典》）將醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)作為醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成要件，而過錯(cuò)的判斷核心在于是否盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。對(duì)于新生兒重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，這一義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)在司法實(shí)踐被定義為高度審慎注意義務(wù)，其要求遠(yuǎn)高于普通診療場(chǎng)景。本案醫(yī)方在氣管插管后發(fā)生氣胸、縱膈氣腫的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)存在明顯處置延誤：一方面未及時(shí)分析并發(fā)癥發(fā)生的誘因（如導(dǎo)管型號(hào)是否適配、插管操作是否規(guī)范），另一方面未采取有效的應(yīng)急處理措施（如胸腔閉式引流的時(shí)機(jī)選擇）。

更值得注意的是醫(yī)方在病歷中誤將 “左側(cè)大量氣胸” 記載為 “右側(cè)”，這一錯(cuò)誤不僅構(gòu)成病歷書寫不規(guī)范，更直接影響了后續(xù)治療方案的精準(zhǔn)實(shí)施?；挤教岢龅?“暴力插管”質(zhì)疑，雖未被鑒定意見直接認(rèn)定，但也反映了診療注意義務(wù)在操作層面的具體要求。對(duì)于插管困難的患兒，應(yīng)遵循先評(píng)估后操作的原則，嚴(yán)禁盲目暴力操作。本案中患兒體重2.85kg，醫(yī)方口頭告知使用2.5號(hào)管卻在病歷中記錄為3號(hào)管，結(jié)合尸檢發(fā)現(xiàn)的氣管撕裂傷，足以構(gòu)成患方質(zhì)疑的合理依據(jù)，也折射出醫(yī)方在操作規(guī)范執(zhí)行上的疏漏。

病歷作為醫(yī)療糾紛中的核心證據(jù)，其書寫規(guī)范程度直接影響過錯(cuò)認(rèn)定與責(zé)任劃分。本案中醫(yī)方存在的 “氣胸確診時(shí)間矛盾”“氣胸側(cè)別錯(cuò)誤”“導(dǎo)管型號(hào)記錄不符” 等問題，正是病歷管理義務(wù)缺失的典型表現(xiàn)。病歷書寫不規(guī)范往往會(huì)引發(fā)連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致醫(yī)方在訴訟中陷入被動(dòng)。本案中，醫(yī)方的這些瑕疵使得鑒定機(jī)構(gòu)在認(rèn)定過錯(cuò)時(shí)自然傾向于采信患方主張，最終導(dǎo)致同等責(zé)任的認(rèn)定。

醫(yī)療損害司法鑒定作為認(rèn)定診療過錯(cuò)與因果關(guān)系的核心依據(jù)，其程序合法性直接決定鑒定意見能否被法院采信。本案中患方提出的鑒定專家回避瑕疵、 鑒定人出庭義務(wù)缺失等程序性質(zhì)疑，是司法鑒定實(shí)踐中的高頻爭(zhēng)議點(diǎn)?；乇苤贫仁潜Ｕ纤痉ㄨb定公正性的核心制度。本案中患方對(duì)原市婦保院新生兒科主任牛某參與鑒定過程的質(zhì)疑，核心在于是否構(gòu)成可能影響公正鑒定的利害關(guān)系。法院對(duì)鑒定意見的實(shí)質(zhì)審查主要包括以下幾個(gè)方面：

審查鑒定主體的資格和能力，即鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人是否具備相應(yīng)的鑒定資質(zhì)；審查鑒定材料的真實(shí)性、完整性，即鑒定所依據(jù)的材料是否真實(shí)、完整、充分；審查鑒定過程的規(guī)范性，即鑒定過程是否遵循了規(guī)定的程序和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；審查鑒定意見的科學(xué)性，即鑒定意見的依據(jù)是否充分、推理是否合理、結(jié)論是否可靠；審查鑒定意見的關(guān)聯(lián)性，即鑒定意見與待證事實(shí)之間是否存在直接的關(guān)聯(lián)關(guān)系。

從患方立場(chǎng)和程序正義的更高要求看，由涉事醫(yī)院前任科室主任參與鑒定過程，確實(shí)存在值得商榷之處，容易讓人對(duì)鑒定的中立性產(chǎn)生合理懷疑。但從法院審判實(shí)踐看，在缺乏明確證據(jù)證明其存在法定必須回避的情形或其對(duì)鑒定意見產(chǎn)生了實(shí)質(zhì)性影響時(shí)，二審法院未支持患方主張，是實(shí)踐中可能出現(xiàn)的一種情況。其雖符合現(xiàn)行法律的字面規(guī)定，但在利害關(guān)系認(rèn)定、舉證責(zé)任分配等方面未能充分考量醫(yī)療領(lǐng)域的特殊性與當(dāng)事人的程序正義感知，存在一定的商榷空間。從制度完善的角度看，亟需通過明確回避標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化舉證責(zé)任、規(guī)范咨詢專家程序等路徑，將 “離任關(guān)聯(lián)"”等實(shí)踐爭(zhēng)議納入法治化軌道。

另外，司法鑒定實(shí)行鑒定人負(fù)責(zé)制度。司法鑒定人應(yīng)當(dāng)依法獨(dú)立、客觀、公正地進(jìn)行鑒定，并對(duì)自己作出的鑒定意見負(fù)責(zé)。鑒定人是鑒定的主體，應(yīng)對(duì)鑒定意見承擔(dān)全部法律責(zé)任?；挤教岢龅?“臨床專家出庭答疑”申請(qǐng)未被準(zhǔn)許，亦符合法律規(guī)定。鑒定機(jī)構(gòu)邀請(qǐng)的臨床專家僅為提供專業(yè)咨詢，其意見僅供鑒定人參考，鑒定人對(duì)鑒定意見獨(dú)立承擔(dān)責(zé)任，因此臨床專家無出庭作證的法定義務(wù)。

【文章來源】醫(yī)法匯微信公眾號(hào)，作者：醫(yī)法匯

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