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不過幾天，竟出現(xiàn)這種“翻轉(zhuǎn)”！

撰文：李果

當(dāng)“游走性”和“實(shí)變”這兩個關(guān)鍵詞在同一個病例中出現(xiàn)時，不少呼吸專業(yè)的醫(yī)生可能會脫口而出——“這題我會??！”

確實(shí)，在臨床診療過程中，實(shí)變具有游走性分布的特征多提示感染性或炎癥性病變。常見的病因如哮喘、反復(fù)誤吸、肺不張和肺梗死，少見的病因如膿毒性栓塞、機(jī)化性肺炎、過敏性支氣管肺曲霉病、嗜酸粒細(xì)胞性肺炎和肺血管炎等。

然而，當(dāng)游走的實(shí)變波及整個肺葉時，可能的診斷又是什么呢？在揭曉謎底之前，讓我們先來看看相繼發(fā)表于 Thorax 和 CHEST 雜志的病例吧！

病例一[1]

患者，男，72歲。因頭痛和發(fā)熱入院。

既往史：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史，使用來氟米特、依那西普和羥氯喹等多種免疫抑制劑治療。

入院時胸片見圖1，顯示右上肺外周實(shí)變。

圖1 入院時胸片

在停用免疫抑制劑并使用多種抗生素治療后，患者癥狀緩解。然而，在入院7天后，他睡醒時感到呼吸困難，并出現(xiàn)咳嗽、胸痛和微量咯血。復(fù)查胸片見圖2。檢查結(jié)果顯示，右上肺實(shí)變消退和新的右下肺實(shí)變，伴有右側(cè)膈肌和右心緣清晰度的喪失。

圖2 復(fù)查胸片

這“翻轉(zhuǎn)”來的太突然，即使再次胸片檢查也依舊如此。不得已行CT檢查和三維渲染重建，見圖3。胸部CT示右側(cè)斜裂反轉(zhuǎn)，中間支氣管異常前行，肺血管旋轉(zhuǎn)；右下肺動脈與中間支氣管一起被拉向前行；右肺廣泛實(shí)變，并伴有胸腔積液；外觀顯示右肺發(fā)生了180度扭轉(zhuǎn)。

圖3 胸部CT

病例二[2]

患者，男性，60歲。因嗜肺軍團(tuán)菌肺炎導(dǎo)致急性呼吸衰竭而接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療2周，在出院1個月后患者仍有持續(xù)性呼吸困難和咳嗽。首次住院時胸部CT見圖4，胸片顯示左上肺實(shí)變。

圖4 首次住院時胸部CT

再次入院時胸部CT見圖5，檢查結(jié)果示左下肺實(shí)變。

圖5 再次入院時胸部CT

支氣管鏡檢查結(jié)果見圖6，結(jié)果顯示左下葉支氣管及其背段支氣管逆時針旋轉(zhuǎn)約150度。

圖6 再次入院時支氣管鏡檢查（A示正常解剖結(jié)構(gòu)，B示該患者的解剖結(jié)構(gòu)）

提問：

患者的最終診斷是？【點(diǎn)擊空白顯示】

自發(fā)性肺扭轉(zhuǎn)

關(guān)于肺扭轉(zhuǎn)[3]，你知道多少？

肺扭轉(zhuǎn)為支氣管血管蒂上的實(shí)質(zhì)旋轉(zhuǎn)，是一種罕見的疾 病，通常在胸腔破裂時出現(xiàn)。肺扭轉(zhuǎn)主要影響單個肺葉，全肺扭轉(zhuǎn)較少見。

肺扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致肺葉的一部分或整個肺葉沿軸線扭曲。這將導(dǎo)致支氣管血管樹阻塞，最終損害肺動脈和靜脈循環(huán)以及支氣管循環(huán)。研究發(fā)現(xiàn)，如果肺葉旋轉(zhuǎn)超過180度，支氣管血管蒂會發(fā)生急性阻塞，導(dǎo)致肺不張，繼而出現(xiàn)肺梗死和壞死。

肺扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)和體格檢查不具有特異性?；颊呖赡?strong>無癥狀或可能主訴呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱和胸痛。體格檢查常顯示呼吸急促和缺氧。實(shí)驗室檢查結(jié)果可能顯示白細(xì)胞增多，但對診斷不具有特異性。

肺扭轉(zhuǎn)病因分析及診斷

肺扭轉(zhuǎn)的常見原因包括開胸手術(shù)、肺移植和創(chuàng)傷。文獻(xiàn)報道，超過70%的肺扭轉(zhuǎn)發(fā)生在外科胸腔內(nèi)手術(shù)（如開胸手術(shù)、肺移植）或創(chuàng)傷后；接近30%的肺扭轉(zhuǎn)被認(rèn)為是自發(fā)性的。術(shù)后肺扭轉(zhuǎn)主要發(fā)生在右上葉切除術(shù)后，右中葉是最常見的病變部位。自發(fā)性肺扭轉(zhuǎn)與肺癌 [4] 、肺不張、大量胸腔積液 [5] 或氣胸 [6] 有關(guān)。

當(dāng)胸片顯示實(shí)變惡化或移位時，需警惕肺扭轉(zhuǎn)，借助胸部CT檢查和支氣管鏡有助于查明原因。

• 胸部CT常顯示肺葉實(shí)變或肺不張，并可注意到解剖結(jié)構(gòu)的狹窄、截斷或倒置以及肺動脈的阻塞。

• 支氣管鏡檢查可以顯示支氣管狹窄、支氣管開口扭曲和支氣管樹解剖結(jié)構(gòu)的倒置。

■ 3則實(shí)例分析：

1、左上肺中分化黏液腺癌伴阻塞性肺炎患者

男性，72歲，患有左上肺中分化黏液腺癌伴阻塞性肺炎。MRI和PET-CT（圖7）示左上葉腫塊（星號），左側(cè)斜裂（箭）明顯分隔腫塊與左肺下葉（LLL）。3天后，胸部CT（圖8）示原腫塊（星號）的位置變換至左下肺，并可見左肺門結(jié)構(gòu)的漩渦（左上圖箭頭）、左肺動脈的扭結(jié)（左下圖箭頭）和左主支氣管的截斷（左下圖箭），與左肺扭轉(zhuǎn)相符。

圖7 MRI和PET-CT檢查

圖8 3天后的胸部增強(qiáng)CT

2、肝移植患者

男性，63歲，因酒精性肝硬化而接受原位肝移植。術(shù)后胸部CT示右側(cè)胸腔積液增加，致右肺下葉塌陷，中葉支氣管截斷，中葉肺靜脈突然閉塞，中葉肺動脈分支不可見（圖9A）；中葉向后移位，并伴有廣泛的磨玻璃影和實(shí)變（圖9B），與中葉扭轉(zhuǎn)和/或梗死相符。

圖9 術(shù)后胸部CT

3、自發(fā)性氣胸患者

男性，69歲，有COPD和肺大皰基礎(chǔ)，近期發(fā)生過右側(cè)自發(fā)性氣胸。氣胸后3個月的胸部CT（圖10B）示與既往影像（圖10A）相比，右上肺出現(xiàn)廣泛性肺氣腫，與移位的右肺下葉（RLL）相符；左下肺的肺大皰（星號）用于定位。

胸部CT示正常右上葉支氣管開口（圖11A箭頭）；自發(fā)性氣胸治療后，右上葉支氣管開口方向變?yōu)橄蛳拢▓D11B箭頭）；彎曲的箭頭演示右肺逆時針旋轉(zhuǎn)過程（圖11C至圖11D）。

圖10 胸部CT示出現(xiàn)廣泛肺氣腫

圖11 胸部CT示肺扭轉(zhuǎn)過程

治療

治療方法包括旋轉(zhuǎn)肺的手術(shù)復(fù)位（重新定位）或切除受損部分（肺葉切除術(shù)或全肺切除術(shù)）。血液供應(yīng)狀況、肺組織的活力和再次手術(shù)的時機(jī)等已被作為在兩種手術(shù)之間進(jìn)行選擇的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)存在部分或小于180度的扭轉(zhuǎn)而沒有梗死證據(jù)時，復(fù)位保留肺葉仍存在著爭議。不切除而進(jìn)行復(fù)位的風(fēng)險包括復(fù)張性肺水腫、血栓栓塞（尤其是肺靜脈血栓形成）、血管并發(fā)癥以及最終保留肺的缺血性壞死，從而導(dǎo)致膿毒癥和多器官功能衰竭。

不完全的肺扭轉(zhuǎn)可以實(shí)現(xiàn)自發(fā)消退嗎？

1、有幾種解剖學(xué)特征（如長支氣管血管蒂、完全斜裂、狹窄的右肺中葉肺門和肺葉不張）與肺葉扭轉(zhuǎn)有關(guān)。當(dāng)患者存在較長的支氣管血管蒂并伴有完全斜裂時，大量胸腔積液的存在會增加肺葉的相對活動度，從而增加扭轉(zhuǎn)發(fā)生的風(fēng)險。

2、自發(fā)性肺扭轉(zhuǎn)可以是大葉性肺炎的并發(fā)癥之一。與肺不張一樣，相關(guān)肺葉的重量增加可能是導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)的原因，有創(chuàng)機(jī)械通氣時的高壓充氣也可能有助于肺扭轉(zhuǎn)的發(fā)生。

在病例2中，后續(xù)進(jìn)行左側(cè)胸腔鏡檢查時，誘發(fā)氣胸后直視發(fā)現(xiàn)左肺并沒有扭轉(zhuǎn)，這表明不完全的扭轉(zhuǎn)可以自發(fā)消退，推測原因可能與胸腔鏡檢查時誘發(fā)氣胸導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓改變有關(guān)。

3、肺葉切除術(shù)后肺扭轉(zhuǎn)的可能機(jī)制[7]包括：

（1）胸腔內(nèi)殘腔容積增大；

（2）肺門淋巴結(jié)、葉間淋巴結(jié)的清掃使血管、支氣管裸化，周圍的結(jié)締組織附著減少；

（3）葉裂發(fā)育良好，切除后余肺之間無相互附著；

（4）下肺韌帶的游離使余肺的游離度增大；

（5）胸腔鏡肺葉切除術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，余肺與胸壁黏連的概率降低，也可能增加了肺扭轉(zhuǎn)的概率。即活動度較大的肺組織在相對寬松的空間內(nèi)發(fā)生旋轉(zhuǎn)，從而形成肺扭轉(zhuǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Hutton J, McBrien C, Sardelis Z, et al. A rapid change in a patient's chest radiograph appearances[J]. Thorax, 2015, 70(1): 93-94.

[2]Ferioli M, Ferrari M, Galasso T, et al. A 60-Year-Old Man With a Migratory Lobar Consolidation After Invasive Ventilation[J]. Chest, 2023, 163(4): e163-e166.

[3]Jalota Sahota R, Anjum F. Lung Torsion[A]. In: StatPearls. Treasure Island (FL) ineligible companies. Disclosure: Fatima Anjum declares no relevant financial relationships with ineligible companies, 2024.

[4]Bell MT, Kelmenson DA, Vargas D, et al. Spontaneous Pulmonary Torsion Secondary to Left Upper Lobe Malignancy[J]. Journal of Thoracic Oncology, 2015, 10(11): 1653-1654.

[5]Donato BB, Sewell M, Al Harakeh H, et al. Spontaneous middle lobe torsion: An institutional case series[J]. JTCVS Techniques, 2023, 20: 176-181.

[6]Stefanidis K, Konstantelou E, Yusuf GT. Incomplete lung torsion following spontaneous pneumothorax[J]. BMJ Case Rep, 2021, 14(3).

[7]李鳳衛(wèi),辛興,邊建偉,等.右肺上葉切除術(shù)后中葉扭轉(zhuǎn)保守治療2例[J].臨床肺科雜志,2020,25(11):1780-1782.

本文來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

責(zé)任編輯：葉子

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