投稿郵箱： ymq120@yeah.net 對(duì)于來(lái)稿，默認(rèn)為原創(chuàng)

來(lái)源丨鄭州疾控觀察

電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理中很特別的一個(gè)環(huán)節(jié)。不同于以往的手寫(xiě)病歷，現(xiàn)在的醫(yī)務(wù)人員需要在電子病歷系統(tǒng)中記錄患者的具體就診情況。自2010年起，國(guó)家衛(wèi)生健康委先后制定《電子病歷基本規(guī)范（試行）》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等文件，明確電子病歷建立、管理要求及系統(tǒng)功能標(biāo)準(zhǔn)，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。

2025年6月30日，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局、國(guó)家疾控局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷信息使用管理的通知》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障電子病歷全流程可追溯。歷次操作痕跡、操作時(shí)間和操作人員等信息可查詢(xún)、可追溯，確保使用過(guò)程留痕、防篡改……然而總是有部分醫(yī)務(wù)人員思想上不重視。

三名醫(yī)師用同一個(gè)賬號(hào)登錄

據(jù)蘇州衛(wèi)監(jiān)報(bào)道，近日，昆山市衛(wèi)生監(jiān)督所執(zhí)法人員在巴城鎮(zhèn)某診所進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該診所名為“SCSS潤(rùn)智慧診所”的電子病歷系統(tǒng)中，有且只有一個(gè)登錄賬號(hào)“昆山某診所”。

在日常診療中，郭某、唐某等3名醫(yī)師均使用該賬號(hào)進(jìn)行病歷的書(shū)寫(xiě)和修改等操作，因此系統(tǒng)顯示所有病歷中醫(yī)師姓名即為“昆山某診所”，而非接診醫(yī)師本人姓名。

經(jīng)調(diào)查核實(shí)，該診所自2023年10月使用該電子病歷系統(tǒng)以來(lái)，由于思想上不夠重視，并未建立相關(guān)管理制度。

該診所的上述行為分別違反了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》第十五項(xiàng)病歷管理制度（二）基本要求、《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第四十三條第一款、《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第六條第二款、第九條及第十五條的規(guī)定，執(zhí)法人員依據(jù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第一百零一條的規(guī)定，依法作出了罰款10000元的行政處罰。

法律法規(guī)

《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》第十五項(xiàng)

病歷管理制度（二）基本要求

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書(shū)寫(xiě)的格式、內(nèi)容和時(shí)限。3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。

《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第六條第二款

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程；第九條規(guī)定電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專(zhuān)有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)；第十五條規(guī)定醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成書(shū)寫(xiě)、審閱、修改等操作并予以確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時(shí)間。

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第四十三條第一款

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章，建立健全內(nèi)部質(zhì)量管理和控制制度，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量負(fù)責(zé)。

電子病歷行政處罰案例

除了上述案例，關(guān)于電子病歷違規(guī)的行政處罰案例還有很多，比如——

醫(yī)務(wù)人員復(fù)制粘貼患者簽名：

據(jù)山東衛(wèi)生監(jiān)督報(bào)道，青島衛(wèi)生執(zhí)法人員在對(duì)一起投訴舉報(bào)調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，某患者的電子病歷中，入院記錄、住院患者須知、靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析報(bào)告等6份病歷文書(shū)的12處患者簽名在字形、書(shū)寫(xiě)習(xí)慣、輕重程度方面一模一樣。最終查明，上述12處患者簽名中僅有1處為患者通過(guò)電子手寫(xiě)板親自簽署，其余均系醫(yī)務(wù)人員復(fù)制粘貼的患者簽名。經(jīng)查閱該醫(yī)院病歷管理制度，未發(fā)現(xiàn)對(duì)電子病歷中患者簽名的審核、評(píng)估干預(yù)、質(zhì)量控制，同時(shí)缺少對(duì)患者診療信息的使用進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度和體系。根據(jù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》相關(guān)法律規(guī)定，給予該醫(yī)院警告并處罰款1萬(wàn)元的行政處罰。

醫(yī)師篡改電子病歷12處：

據(jù)重慶衛(wèi)生監(jiān)督報(bào)道，重慶一患者田某術(shù)后質(zhì)疑醫(yī)院未告知術(shù)中損傷，與醫(yī)院產(chǎn)生糾紛，執(zhí)法人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)該患者電子病歷在歸檔后有修改痕跡。經(jīng)進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師鄒某于2020年8月12日查閱田某電子病歷的時(shí)候，擅自修改了病歷中12處內(nèi)容，同時(shí)將修改后的相關(guān)電子病歷重新打印，冒簽了科室主任李某和副主任醫(yī)師鄧某的手寫(xiě)簽名，以借閱的名義從病案科取出田某的紙質(zhì)病歷資料，替換了相關(guān)內(nèi)容。鄒某篡改田某病歷資料的行為，違反了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十五條第三款的規(guī)定。根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第四十五條的規(guī)定，渝北區(qū)衛(wèi)生健康委對(duì)鄒某作出暫停6個(gè)月執(zhí)業(yè)活動(dòng)的行政處罰。

當(dāng)電子病歷系統(tǒng)在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如診所這樣的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行后，對(duì)于提高診所醫(yī)療質(zhì)量管理，是有很大幫助的。但是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在享受其帶來(lái)的便捷和高效時(shí)，也要防范管理上存在的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定電子病歷管理制度，并嚴(yán)格實(shí)施，真正讓電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)應(yīng)有的價(jià)值，更好地為臨床服務(wù)。