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本文以1例梗阻性 HCM 患者為研究對(duì)象，完整梳理其 10 年病史演變，系統(tǒng)闡述梗阻性 HCM 的規(guī)范診療路徑。

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 劉瑩 張艷麗 陳學(xué)甫

肥厚型心肌病（HCM）是臨床常見的遺傳性心肌病，以心室壁增厚為突出特征[1]，可伴隨左心室流出道梗阻（LVOTO）、心力衰竭、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。在診療實(shí)踐中，HCM 的管理仍面臨著多重挑戰(zhàn)，例如疾病存在明顯的遺傳異質(zhì)性與表型多樣性，不同患者的肥厚部位、梗阻程度及預(yù)后差異顯著，且隨著多模態(tài)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展與新型靶向藥物（如瑪伐凱泰）的應(yīng)用，HCM 的診療路徑不斷優(yōu)化，亟需通過臨床病例的深度分析，將指南推薦與實(shí)際診療場景相結(jié)合。

本文將以大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的一例梗阻性HCM患者為核心，通過梳理其10年病史演變、多學(xué)科檢查評(píng)估過程、藥物治療方案調(diào)整及長期隨訪結(jié)果，系統(tǒng)講解HCM的規(guī)范診療路徑，為臨床醫(yī)師提供可借鑒的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

病史信息

患者：女，49 歲，主訴“活動(dòng)后胸悶氣短 10 年，加重 1 周”，入院時(shí)間：2024年10月。

現(xiàn)病史

• 10 年前感染后出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣短癥狀，伴心悸，休息后可緩解。就診于我院心內(nèi)科，心臟超聲提示左室壁非對(duì)稱性肥厚，室間隔最厚處 19mm，靜息狀態(tài)下左室流出道血流速度加快，峰值壓差 92mmHg，診斷為 “梗阻性HCM”，給予富馬酸比索洛爾藥物保守治療后出院。
  

• 3 年前患者感上述癥狀較前加重，強(qiáng)化藥物治療后癥狀不能緩解，患者為行進(jìn)一步診治來我院就診，擬行室間隔減容術(shù)，患者拒絕，繼續(xù)藥物保守治療。
  

• 1 周前患者無明顯誘因感上述癥狀加重，感周身乏力，伴咳嗽、咳痰，伴心悸，無胸痛，無頭暈、黑矇、暈厥，現(xiàn)患者為行進(jìn)一步診治來我科就診。

既往史及其他病史

• 持續(xù)性心房顫動(dòng) 3 年，長期應(yīng)用比索洛爾控制心率、利伐沙班抗凝治療。
  

• 個(gè)人史：否認(rèn)吸煙、飲酒史。

• 家族史：母親患有HCM，否認(rèn)家族猝死史。

體格檢查

• 生命體征：體溫36.5℃；脈搏64 次 / 分；心跳18 次 / 分；血壓132/76mmHg
  

• 體質(zhì)指數(shù)（BMI）：25kg/m2

• 查體：神清語明，心律絕對(duì)不齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，胸骨左緣第 3-4 肋間可聞及收縮期較粗糙的噴射性雜音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腹軟無抵抗，肝脾肋下未觸及，雙下肢未見水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查

表1 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

輔助檢查

1.心電圖

圖1 心電圖：心室率 64 次 / 分，心房顫動(dòng)，左心室高電壓，V1-V3 導(dǎo)聯(lián) R 波遞增不良

2.冠脈計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）

圖2 冠脈 CT：左冠狀動(dòng)脈主干未見異常，左前降支、左回旋支和右冠狀動(dòng)脈輕微粥樣硬化

3.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖

左室收縮/舒張功能：左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：59%，二尖瓣口舒張?jiān)缙谘魉俣确逯蹬c二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度峰值的比值（E/e'）=13（平均），e'=7.08
心臟結(jié)構(gòu)：室間隔（IVS）：18mm，左室后壁厚度（LVPWT）：12mm，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）：37mm；
最大室壁厚度及 LVOT 梗阻情況：左室壁非對(duì)稱性肥厚，以室間隔及左室前壁為著，最厚處 19mm，左室流出道血流速度加快。靜息狀態(tài)下，峰速度 3.0m/s，峰值壓差 36mmHg；Valsalva動(dòng)作后，峰速度 4.2m/s，峰值壓差 70mmHg，SAM 征陽性，室壁運(yùn)動(dòng)尚可。

圖3 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖：左室收縮/舒張功能、心臟結(jié)構(gòu)、最大室壁厚度及 LVOT 梗阻情況

多模態(tài)影像

心臟核磁共振（MRI）：雙心房增大；左心室壁非對(duì)稱性增厚，最厚位于基底部間隔壁，厚約 20mm；乳頭肌未見明顯增厚；左室流出道狹窄，徑約 15mm。左心室中間部后間隔壁可疑小圓形延遲強(qiáng)化影。LVEF：67%，左心室舒張末期容積（LVEDV）：105.1ml，左心室舒張末期容量（LVESV）：20.7ml，左室心肌重量（LVMASS）：154.3g。

基因檢測

HCM常見致病基因變異包括MYH7、MYL2、MYL3、MYBPC3、TNNT2、TNNI3、TPM1、ACTCI。以下為患者基因情況。

表2 患者基因檢測結(jié)果

臨床診斷

經(jīng)檢查，患者最終診斷為：

• 梗阻性HCM

• 射血分?jǐn)?shù)保留型心衰（HFpEF），心功能 Ⅱ-Ⅲ 級(jí)

• 心律失常 持續(xù)性心房顫動(dòng)

治療思路與方案

識(shí)別LVOTO對(duì)癥狀管理和心臟性猝死（SCD）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估很重要，因此建議對(duì)所有患者在坐位和半仰臥位行 Valsalva 動(dòng)作時(shí)用二維和多普勒超聲心動(dòng)圖進(jìn)行左心室流出道壓差（LVOTG）評(píng)估；若坐位和半仰臥位 Valsalva 動(dòng)作未激發(fā)出壓差，建議在站立位時(shí)行 Valsalva 動(dòng)作。

若床旁動(dòng)作未誘發(fā)出LVOTG峰值壓差≥50mmHg，建議對(duì)有癥狀的患者行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖[2]。

圖4 HCM LVOTO管理診療路徑

若靜息/激發(fā)后 LVOTO≥50mmHg，有癥狀者最初應(yīng)使用非血管擴(kuò)張性β受體阻滯劑治療，調(diào)整至最大耐受劑量；若單獨(dú)使用β受體阻滯劑無效，可加用丙吡胺，調(diào)整至最大耐受劑量。當(dāng) β 受體阻滯劑禁忌或無效時(shí)，可使用維拉帕米；也可考慮使用地爾硫卓。當(dāng) β 受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑和/或丙吡胺治療效果不佳時(shí)，可使用心肌肌球蛋白三磷酸腺苷（ATP）酶抑制劑瑪伐凱泰[1]。

圖5 肥厚型心肌病藥物治療新進(jìn)展

同時(shí)考慮心肌病心房顫動(dòng)管理、心衰管理，加用直接口服抗凝藥（DOAC）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）等藥物（具體如表4），并為患者行同步電復(fù)律術(shù)，成功轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律；隨訪1個(gè)月時(shí)，患者再發(fā)心房撲動(dòng)，行射頻導(dǎo)管消融術(shù)。

1.藥物治療方案：

表3 初始治療方案（2022年10月）

表4 現(xiàn)階段治療方案（2024年10月）

2.瑪伐凱泰治療監(jiān)測要點(diǎn)：

• 起始治療時(shí)第4周、第8周均應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。
  

• 第4周時(shí)，如果Valsalva LVOT 壓差 <20 mmHg ，患者應(yīng)暫停治療；如果 Valsalva LVOT壓差 >20 mmHg 且 LVEF 仍 ≥50%，則維持 2.5 mg。
  

• 第8周時(shí)，對(duì)于第4周暫停 2.5 mg 治療的患者，應(yīng)繼續(xù)暫停給藥至第12 周；對(duì)于接受2.5 mq 劑量治療的患者，如果LVEF仍> 50%，則維持 2.5 mg 每日一次。
  

• 所有患者應(yīng)在第12周返回并再次評(píng)估。

圖6 瑪伐凱泰治療流程

臨床隨訪 28 周情況

在隨后的28周，各隨訪節(jié)點(diǎn)變化具體如下：

1.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖

圖7 隨訪28周左心室腔內(nèi)梗阻（左）、左心室結(jié)構(gòu)變化（右）

圖8 隨訪28周E/e’、e’、LAVI、TR Velocity情況

2.心電圖

圖9 心電圖：隨訪28周患者未發(fā)生心律失常事件，心率波動(dòng)于60-65次/分。

3.心臟生物標(biāo)志物

圖10 隨訪28周心臟生物標(biāo)志物變化

鑒別診斷

臨床中，需要警惕其他“肥厚擬表型心肌病”，如轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變心肌?。ˋTTR-CM）、法布雷病、Danon病、嗜酸性粒細(xì)胞性心內(nèi)膜炎、左心室肥厚（LVH）等，做好鑒別診斷。
肥厚擬表型心肌病初鑒別診斷流程[2]如下：

1.首先判斷是否為對(duì)稱性左心室肥厚。

2.若為對(duì)稱性肥厚：

• 若心電圖提示左心室高電壓，根據(jù)其他特征，如壓力超負(fù)荷相關(guān)證據(jù)，青少年，顯著向心性肥厚，合并乳頭肌肥大、右心室肥厚、房間隔增厚、瓣膜增厚，合并肌力減退、共濟(jì)失調(diào)、智力障礙、肌酶、肝酶升高等以及心電圖提示短PR間期，考慮壓力負(fù)荷相關(guān)性疾病、貯積性疾病以及神經(jīng)肌肉和線粒體疾??；
  

• 若心電圖未提示左心室高電壓，考慮浸潤性疾?。ㄐ呐K淀粉樣變）。

3.若為非對(duì)稱性肥厚：

• 若存在心尖部肥厚/閉塞，伴血栓形成，考慮嗜酸性粒細(xì)胞增多癥；
  

• 若無心尖部肥厚/閉塞，伴血栓形成，考慮肥厚型心肌病。

圖11 肥厚擬表型心肌病初鑒別診斷流程

病例小結(jié)

本研究通過對(duì)1例49 歲MYH7基因突變相關(guān)梗阻性 HCM 患者的10年診療歷程及28周隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，驗(yàn)證了梗阻性HCM規(guī)范診療路徑的有效性。過程中主要結(jié)合經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、心臟 MRI及基因檢測，并參照肥厚擬表型心肌病鑒別流程排除 ATTR-CM、法布雷病等疾病，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診斷。在治療方面，基于LVOTO采用“β 受體阻滯劑-瑪伐凱泰”階梯用藥，聯(lián)合達(dá)格列凈改善心衰、利伐沙班抗凝，同時(shí)對(duì)持續(xù)性房顫先后行同步電復(fù)律術(shù)及經(jīng)皮導(dǎo)管消融術(shù)進(jìn)行節(jié)律控制，形成個(gè)體化治療方案。經(jīng)治療，28周隨訪顯示患者LVOTO程度顯著減輕，室間隔厚度、心功能指標(biāo)及心臟生物標(biāo)志物均明顯改善，且無心律失常復(fù)發(fā)，同時(shí)證實(shí)目標(biāo)導(dǎo)向 Valsalva 激發(fā)超聲在LVOTO評(píng)估中的優(yōu)勢，為梗阻性HCM的精準(zhǔn)診療提供了真實(shí)世界實(shí)踐參考。

專家點(diǎn)評(píng)

這是一例展現(xiàn)梗阻性肥厚型心肌?。╫HCM）精準(zhǔn)診療的優(yōu)秀病例。從診斷伊始，診療團(tuán)隊(duì)通過癥狀導(dǎo)向，利用多模態(tài)影像學(xué)進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估。

在本病例中，超聲心動(dòng)圖對(duì)于梗阻性肥厚型心肌病的診斷起到了至關(guān)重要的作用。超聲心動(dòng)圖能夠直觀顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，特別是心室壁的厚度、心臟腔室的大小以及瓣膜的功能狀態(tài)。尤為重要的是，臨床上約1/3的HCM患者存在隱匿性左心室流出道梗阻，而激發(fā)/負(fù)荷超聲心動(dòng)圖試驗(yàn)?zāi)軇?dòng)態(tài)評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)與功能變化，為診斷提供更全面的依據(jù)[3]。在本例中，超聲心動(dòng)圖不僅明確了靜息時(shí)及Valsalva動(dòng)作誘發(fā)的左室流出道梗阻情況，更動(dòng)態(tài)監(jiān)測了藥物治療效果。盡管心臟超聲在HCM的診斷中占據(jù)重要地位，但多模態(tài)影像技術(shù)的結(jié)合使用能夠提供更全面的信息。例如，心臟核磁共振在顯示心肌延遲強(qiáng)化、心肌纖維化等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，有助于評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后。此外，臨床醫(yī)生排除了其他可能的肥厚擬表型心肌病，如轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變心肌病和法布雷病等，為后續(xù)治療提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

臨床醫(yī)生結(jié)合了患者的病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、多模態(tài)影像學(xué)檢查以及基因檢測結(jié)果，制定了個(gè)體化的治療方案。在藥物治療方面，從最初的β受體阻滯劑，到后來的心肌肌球蛋白抑制劑瑪伐凱泰等藥物的聯(lián)合使用，治療方案不斷優(yōu)化。心肌肌球蛋白抑制劑能靶向作用于HCM的核心病理機(jī)制，通過對(duì)心肌肌球蛋白的選擇性抑制作用，減少橫橋的形成，從而減輕心肌的過度收縮。臨床研究已證實(shí)心肌肌球蛋白抑制劑瑪伐凱泰可顯著降低成人梗阻性HCM患者的左心室流出道壓差，有效改善患者的心功能、臨床癥狀及生活質(zhì)量[4]。

本病例完整展示了瑪伐凱泰從啟動(dòng)、劑量選擇到隨訪監(jiān)測的全流程。治療28周后，患者LVOT壓差顯著下降、室間隔厚度逆轉(zhuǎn)、NT-proBNP水平大幅降低。這些結(jié)果表明瑪伐凱泰顯著改善了患者的LVOTO和心功能，凸顯了新型靶向藥物在HCM治療中的重要價(jià)值。需要注意的是，HCM是一種慢性疾病，需要長期的隨訪和管理。臨床醫(yī)生需要建立完善的隨訪機(jī)制，定期評(píng)估患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。

總之，本病例演繹了HCM從精準(zhǔn)診斷到個(gè)體化全程管理的完整路徑，為臨床實(shí)踐提供了啟示與借鑒。

專家簡介

劉瑩 教授

• 教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師
  

• 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心力衰竭與結(jié)構(gòu)性心臟病科 主任

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)（CSC）心血管病專委會(huì)心力衰竭學(xué)組 委員
  

• 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)（CCCP）心肌與心包疾病學(xué)組 副組長

• 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)（CCCP）心力衰竭專委會(huì) 委員
  

• 中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤心臟病學(xué)專委會(huì) 常委
  

• 中國抗癌協(xié)會(huì)（CACA）整合腫瘤心臟病學(xué)專業(yè)委員會(huì) 常委
  

• 轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病全國專家學(xué)組委員兼秘書
  

• 遼寧省抗癌學(xué)會(huì)腫瘤心臟病專委會(huì) 候任主委
  

• 遼寧省細(xì)胞生物學(xué)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì) 副主委
  

• 大連醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì) 副主委
  

• “興遼英才計(jì)劃”領(lǐng)軍醫(yī)學(xué)名家
  

• 曾在瑞典Lund University及美國Cleveland Clinic博士后工作
  

• 主持國家科技重大專項(xiàng)、國家自然科學(xué)基金及聯(lián)合重點(diǎn)項(xiàng)目5項(xiàng)
  

• 發(fā)表中英文學(xué)術(shù)論文150篇
  

• 執(zhí)筆指南共識(shí)15部
  

• 獲得省科技進(jìn)步一、二等獎(jiǎng)10項(xiàng)
  

• 主編、副主編及參編書籍12部

參考文獻(xiàn)：

[1] 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)，國家心血管病專家委員會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)，中華心力衰竭和心肌病雜志編輯委員會(huì). 中國肥厚型心肌病指南2022. 中華心力衰竭和心肌病雜志，2022，06(02):80-105.
[2] 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)心力衰竭學(xué)組,心衰中心心肌病專家委員會(huì),董吁鋼,等.左心室肥厚診斷和治療臨床路徑中國專家共識(shí)2023[J].中國循環(huán)雜志, 2024, 39(1):17-28.
[3] 中國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì),國家超聲診斷專業(yè)質(zhì)控中心,等.肥厚型心肌病激發(fā)/負(fù)荷超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用指南(2024版)[J].中華超聲影像學(xué)雜志, 2024, 33(08):645-658.
[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 心肌肌球蛋白抑制劑在梗阻性肥厚型心肌病患者中應(yīng)用的專家建議. 中華心血管病雜志，2025，53(00):1-11.

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