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從診斷延遲到精準(zhǔn)評(píng)估，ATTR-CM的診療正迎來多維度突破。

轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變心肌病（ATTR-CM）是一種由于錯(cuò)誤折疊的轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白在心肌間質(zhì)沉積所致的進(jìn)行性、致命性疾病。其臨床表現(xiàn)隱匿且異質(zhì)性強(qiáng)，常被誤診為高血壓心臟病、肥厚型心肌病或普通的射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭，導(dǎo)致診斷延遲、治療滯后，患者預(yù)后極差[1]。

2025年美國心臟協(xié)會(huì)科學(xué)年會(huì)（AHA 2025）上，多項(xiàng)研究聚焦于ATTR-CM的診斷延遲、臨床負(fù)擔(dān)、影像學(xué)評(píng)估工具創(chuàng)新以及治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)，為臨床實(shí)踐提供了新的證據(jù)與思路。為此，特邀北京大學(xué)第一醫(yī)院馬為教授分享關(guān)鍵研究成果，以期助力臨床醫(yī)生在復(fù)雜病情中精準(zhǔn)識(shí)別與管理ATTR-CM。

診斷延遲：

時(shí)間就是心肌，延遲即是風(fēng)險(xiǎn)

盡管有效治療手段不斷涌現(xiàn)，ATTR-CM的診斷仍面臨“時(shí)間差”困境。一項(xiàng)基于美國Medicare與退伍軍人健康管理局（VHA）系統(tǒng)的大規(guī)模回顧性研究顯示，患者從首次心衰診斷到確診ATTR-CM的中位時(shí)間分別為494天（Medicare隊(duì)列）和490天（VHA隊(duì)列）。更為重要的是，與診斷延遲＜6個(gè)月的患者相比，延遲6個(gè)月至2年者的全因死亡或心衰住院復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加——Medicare隊(duì)列風(fēng)險(xiǎn)增加41%，VHA隊(duì)列風(fēng)險(xiǎn)增加66%。進(jìn)一步分析表明，診斷每延遲一年，復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)即上升約7%[2]。

這一結(jié)果不僅揭示了臨床實(shí)踐中對(duì)ATTR-CM認(rèn)知的不足，也敲響了“時(shí)間就是心肌”的警鐘，凸顯了建立高效篩查路徑、縮短診斷周期的緊迫性。

經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：

再入院率與醫(yī)療成本的雙重壓力

診斷延遲不僅影響臨床結(jié)局，更直接轉(zhuǎn)化為顯著的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。GWTG-HF注冊(cè)研究通過對(duì)102,160例心衰住院患者的分析發(fā)現(xiàn)，其中確診ATTR-CM的患者僅190例（占0.2%）[2]。盡管患病率低，但該群體承擔(dān)著不成比例的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[3]：

• 調(diào)整混雜因素后，ATTR-CM患者出院后1年內(nèi)心衰再入院風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非ATTR-CM患者（36.8% vs. 28.2%；HR 1.28，p=0.04）。

表1 因心衰住院的ATTR-CM與非ATTR-CM患者12個(gè)月臨床結(jié)局對(duì)比[3]

• 經(jīng)濟(jì)分析顯示，ATTR-CM患者年均人均醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用較對(duì)照組高出約1萬美元，其中門診相關(guān)費(fèi)用（不含藥費(fèi)）的差異是主要驅(qū)動(dòng)因素。

表2 因心衰住院的ATTR-CM與非ATTR-CM患者12個(gè)月醫(yī)療成本對(duì)比[3]

該研究首次在全美范圍內(nèi)系統(tǒng)量化了ATTR-CM心衰住院患者的出院后經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，揭示了這一“低患病率、高資源消耗”群體的特殊性，為ATTR-CM的早期識(shí)別和精準(zhǔn)管理提供了重要的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)依據(jù)。

超聲心動(dòng)圖：

從結(jié)構(gòu)評(píng)估到功能精準(zhǔn)量化

在ATTR-CM的診斷流程中，超聲心動(dòng)圖始終扮演著不可替代的角色。作為評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)與功能的首選無創(chuàng)工具，它不僅能清晰顯示左心室壁增厚、心肌“顆粒”樣強(qiáng)回聲、雙心房擴(kuò)大等典型結(jié)構(gòu)改變，更可借助斑點(diǎn)追蹤技術(shù)捕捉左心室縱向應(yīng)變中特征性的“心尖保留”征象，從而在ATTR-CM與其他心肌肥厚性疾病的鑒別診斷中發(fā)揮關(guān)鍵作用[1]。

近年來，隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用已不再局限于傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)觀察——AHA 2025年會(huì)上公布的多項(xiàng)研究正將超聲心動(dòng)圖推向更深層次的功能量化與精準(zhǔn)評(píng)估階段，主要體現(xiàn)在以下三個(gè)前沿方向：

• 左心房?jī)?chǔ)備應(yīng)變（LASr）：預(yù)測(cè)ATTR-CM預(yù)后的“新哨兵”

  左心房功能在ATTR-CM中常早期受累。HELIOS-B試驗(yàn)亞組分析顯示，患者基線左心房?jī)?chǔ)備應(yīng)變（LASr）中位數(shù)僅為8.2%，LASr值越低，其合并心房顫動(dòng)、腎功能較差以及心功能分級(jí)不佳的比例越高。經(jīng)多因素校正后，較差的LASr仍與全因死亡率及復(fù)合終點(diǎn)（全因死亡+復(fù)發(fā)性心血管事件）風(fēng)險(xiǎn)顯著升高獨(dú)立相關(guān)。此外，藥物vutrisiran在30個(gè)月時(shí)顯著延緩了LASr的惡化（與安慰劑組相比，組間差異為1.2%）。這些結(jié)果提示，LASr不僅是ATTR-CM預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，也可作為評(píng)估治療反應(yīng)的重要監(jiān)測(cè)工具[4]。

  
  

  圖1 基線LASr與全因死亡率的關(guān)聯(lián)[4]

  
  

  圖2 基線LASr與全因死亡及復(fù)發(fā)性心血管事件復(fù)合終點(diǎn)的關(guān)聯(lián)[4]

  
  

  圖3 第30個(gè)月時(shí)LASr自基線的平均變化（Vutrisiran組 vs. 安慰劑組）[4]

• 右室游離壁應(yīng)變（RVFWS）：被忽視的預(yù)后“風(fēng)向標(biāo)”

  右心室功能不全是ATTR-CM患者預(yù)后不良的重要標(biāo)志。HELIOS-B研究顯示，患者基線右心室游離壁應(yīng)變（RVFWS）均值為-14.5±5.1%，使用RVFWS（＞-20%）評(píng)估的右室功能不全患病率高達(dá)85%，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)指標(biāo)如RV S′（54%）及RV FAC（27%）。進(jìn)一步分析表明，更差的RVFWS與全因死亡及復(fù)發(fā)性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著升高獨(dú)立相關(guān)（調(diào)整后RR 1.38）。值得注意的是，vutrisiran治療組在30個(gè)月時(shí)RVFWS保持穩(wěn)定，而安慰劑組則出現(xiàn)明顯惡化（組間差異-1.6%），進(jìn)一步印證了RVFWS在危險(xiǎn)分層與治療反應(yīng)評(píng)估中的重要臨床價(jià)值[5]。

  
  

  圖4 基線RVFWS與全因死亡及復(fù)發(fā)性心血管事件復(fù)合終點(diǎn)的關(guān)聯(lián)[5]
  

  
  

  圖5 第30個(gè)月時(shí)RVFWS自基線的平均變化（Vutrisiran組 vs. 安慰劑組）[5]
  

• 人工智能解讀：提升超聲心動(dòng)圖測(cè)量的效率與一致性

  除新型應(yīng)變參數(shù)外，提升現(xiàn)有超聲指標(biāo)測(cè)量的效率與一致性亦成為重要研究方向。SCAN-MP研究在586名受試者（含36例ATTR-CM）中對(duì)比了全自動(dòng)AI系統(tǒng)與人工專家的測(cè)量結(jié)果。結(jié)果顯示，AI在多個(gè)關(guān)鍵參數(shù)上與人工專家具有中高程度一致性，如E/e'（ICC: 0.89）、左室射血分?jǐn)?shù)（ICC: 0.72）及整體縱向應(yīng)變（ICC: 0.64）。盡管AI對(duì)部分參數(shù)存在輕微低估或高估，其整體表現(xiàn)支持其在識(shí)別ATTR-CM相關(guān)結(jié)構(gòu)功能改變方面的可靠性[6]。該研究提示，AI輔助解讀有望在保持測(cè)量一致性的同時(shí)提高效率，為多中心研究及基層醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估提供可行路徑。

  表3 人工專家與AI解讀的超聲心動(dòng)圖參數(shù)在ATTR-CM陽性與陰性組中的比較[6]

  
  

總結(jié)與展望：早篩、精診、早治，三位一體破局前行

AHA 2025關(guān)于ATTR-CM的研究傳遞出明確信號(hào)：診斷延遲仍是最大短板，而影像技術(shù)的進(jìn)步與臨床普及為我們提供了破局之鑰。從超聲應(yīng)變參數(shù)的功能評(píng)估，到AI輔助的自動(dòng)化分析，再到治療藥物對(duì)心臟功能的積極影響，都顯示我們正逐步具備更早、更準(zhǔn)識(shí)別ATTR-CM，并實(shí)施有效干預(yù)的能力。

未來，隨著多模態(tài)影像融合、人工智能篩查模型的完善，以及對(duì)因治療的普及，我們有望構(gòu)建起“篩查-診斷-治療-隨訪”全流程管理體系，真正改變ATTR-CM這一致死性疾病的發(fā)展軌跡，讓更多患者實(shí)現(xiàn)早期診斷、長(zhǎng)期管理和優(yōu)質(zhì)生存。

小調(diào)研

答案：C

專家簡(jiǎn)介

馬為教授

心血管內(nèi)科主任醫(yī)師，心內(nèi)科副主任

• 現(xiàn)為中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組委員、中國醫(yī)師學(xué)會(huì)心血管醫(yī)師分會(huì)罕見心血管疾病學(xué)組委員、中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)副主任委員、北京神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)腦心同治委員會(huì)副主任委員、北京轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)超聲心動(dòng)圖委員會(huì)副主任委員
  

參考文獻(xiàn)：

[1] 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)心臟超聲專業(yè)委員會(huì). 心臟淀粉樣變超聲心動(dòng)圖規(guī)范化檢查中國專家共識(shí)（2023版）. 中華超聲影像學(xué)雜志. 2023;32(12):1021-1030.

[2] Spencer-Bonilla G, et al. Association of Delayed Diagnosis of Transthyretin Cardiomyopathy with Heart Failure Hospitalizations and Mortality. AHA 2025. MP2527.

[3] Shoji S, et al. Post-Discharge Outcomes and Healthcare Costs for Patients Hospitalized for Heart Failure with Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy: Findings From GWTG–HF. AHA 2025. MP1034.

[4] Jering K, et al. Left Atrial Reservoir Strain and Clinical Outcomes in Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy: Insights from the HELIOS-B Trial on Vutrisiran Efficacy. AHA 2025. MP816.

[5] Manafi A, et al. Right Ventricular Free Wall Strain and Clinical Outcomes in Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy and Effect of Vutrisiran: the HELIOS-B Study. AHA 2025. MP817.

[6] McMenamin K, et al. Fully Automated vs. Human Echocardiogram Interpretation in Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy: The SCAN-MP Study. AHA 2025. MP306.

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審批編碼：CN-171422 過期日期：2026-05-10

本文審稿專家：馬為教授

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