在夾縫中盡量平衡，但原則仍舊是“生命至上”。

來(lái)源 | 醫(yī)脈通

作者 | 奔走的急診老劉

案件回顧

2014年3月6日，患者因腹部疼痛前往醫(yī)方就診。

醫(yī)方為患者進(jìn)行了B超檢查，超聲檢查報(bào)告單的檢查結(jié)論為： 膽囊結(jié)石 并萎縮性膽囊炎可能性大。門(mén)診診斷為：膽囊結(jié)石伴膽囊炎。

2014年3月10日，患者入住醫(yī)方接受住院治療，并完善了 腹部CT 和實(shí)驗(yàn)室檢查，入院診斷為膽囊結(jié)石伴膽囊炎。

醫(yī)方于2014年3月12日對(duì)患者實(shí)施了手術(shù)，病案記載：患者入院后積極完善相關(guān)檢查，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中未見(jiàn)膽囊，遂向家屬交代術(shù)中情況并簽字，術(shù)后給予預(yù)防感染、補(bǔ)液對(duì)癥治療。

患者住院11天后，于2014年3月21日出院，出院診斷為：1.先天性膽囊缺如；2.異位膽囊。出院醫(yī)囑：建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。

患者于2014年3月24日轉(zhuǎn)至某醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院復(fù)診，總醫(yī)院行彩超檢查，彩超顯示：膽囊窩區(qū)未見(jiàn)膽囊顯示。

患者認(rèn)為醫(yī)方的行為屬于誤診，醫(yī)院對(duì)患者責(zé)任心不強(qiáng)，未進(jìn)行充分有效的術(shù)前檢查，將患者的先天性膽囊缺如誤診為膽囊結(jié)石，并進(jìn)行了開(kāi)腹手術(shù)，其行為已構(gòu)成醫(yī)療事故。

患者多次與醫(yī)方就賠償事宜進(jìn)行協(xié)商，雙方未能達(dá)成一致意見(jiàn)。隨后，患者訴至法院，請(qǐng)求依法判令醫(yī)方賠償醫(yī)療費(fèi)10008元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)440元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)3600元、護(hù)理費(fèi)6060元、誤工費(fèi)21410元、精神損害撫慰金10000元，共計(jì)51518元，并要求醫(yī)方承擔(dān)訴訟費(fèi)及因訴訟產(chǎn)生的費(fèi)用。

法院委托司法鑒定所對(duì)本案進(jìn)行鑒定，鑒定意見(jiàn)書(shū)的鑒定意見(jiàn)為：1.醫(yī)方在患者先天性膽囊缺如的診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致了不必要的開(kāi)腹手術(shù)結(jié)果；2.患者膽囊缺如，被診斷為膽囊炎、 膽結(jié)石 ，并行剖腹探查術(shù)，建議參與度為80%。

最終，法院采納了鑒定意見(jiàn)，判決醫(yī)方承擔(dān)80%的賠償責(zé)任，賠償患者各項(xiàng)損失共計(jì)29763.51元，案件受理費(fèi)488.03元由醫(yī)方負(fù)擔(dān)。

錯(cuò)誤診斷

對(duì)于醫(yī)生而言，診斷如同航海中的羅盤(pán)，羅盤(pán)失準(zhǔn)，航船便會(huì)迷失方向，甚至觸礁沉沒(méi)。而診斷錯(cuò)誤，則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生進(jìn)行錯(cuò)誤治療，甚至引發(fā)嚴(yán)重后果。

本案之所以發(fā)生錯(cuò)誤手術(shù)的后果，其原因在于診斷錯(cuò)誤，而根源在于輔助檢查結(jié)果的偏差和臨床醫(yī)生對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的忽視。

盡管從醫(yī)學(xué)角度看，膽囊缺如是極為罕見(jiàn)的先天性畸形，發(fā)生率約為萬(wàn)分之0.5，臨床極易漏診或誤診。但是，在經(jīng)過(guò)腹部超聲檢查和腹部 CT檢查 后，仍然能夠錯(cuò)誤診斷為膽囊結(jié)石和膽囊炎，這一結(jié)果確實(shí)令人匪夷所思。

多次發(fā)作的 慢性膽囊炎 可導(dǎo)致膽囊萎縮、纖維化，在超聲上難以顯示，檢查結(jié)果上可能表述為“膽囊區(qū)未探及正常膽囊回聲/信號(hào)”，所以醫(yī)生錯(cuò)誤地將結(jié)論歸因于病理性萎縮，而非先天性缺如。腸氣干擾可能導(dǎo)致超聲無(wú)法清晰顯示膽囊，被誤報(bào)為“膽囊顯示不清”，結(jié)合癥狀則更傾向于診斷為膽囊疾病。

本案中，超聲結(jié)論為膽囊結(jié)石并萎縮性膽囊炎可能性大，這應(yīng)是未看到膽囊影像而認(rèn)為是萎縮導(dǎo)致的，但膽囊結(jié)石是如何判定的呢？并且CT檢查相對(duì)于超聲檢查會(huì)有更清晰的斷層掃描影像，為何仍未糾正錯(cuò)誤診斷呢？

醫(yī)生面對(duì)“可能性大”的輔助檢查結(jié)果，毫無(wú)懷疑地就進(jìn)行了診斷并擬定了手術(shù)方案，顯然是過(guò)度盲目自信，未結(jié)合臨床實(shí)際，臨床思維似乎局限于常見(jiàn)病，未能將罕見(jiàn)病納入考量范圍。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷的正確性是所有醫(yī)療行為的基石，而“滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)”是確保這塊基石穩(wěn)固的唯一途徑。

對(duì)于膽囊結(jié)石和膽囊炎的診斷，除了臨床癥狀與體征外，影像學(xué)檢查才是金標(biāo)準(zhǔn)。超聲檢查準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上，可以看到增大或萎縮的膽囊、增厚毛糙的膽囊壁、膽囊腔內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)（結(jié)石）；CT掃描可以發(fā)現(xiàn)鈣化明顯的結(jié)石，但對(duì)膽固醇性結(jié)石可能不敏感，可以發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚或其他異常、膽囊增大、膽囊萎縮、膽囊穿孔、周圍滲出或積液等。

磁共振胰膽管成像能清晰地顯示膽囊和膽管系統(tǒng)，在B超結(jié)果不明確、僅以“可能”結(jié)論時(shí)，下一步的合理步驟應(yīng)是進(jìn)行磁共振膽胰管成像（MRCP）等更精確的檢查。

司法鑒定意見(jiàn)一針見(jiàn)血地指出：醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)，且該過(guò)錯(cuò)與不必要的開(kāi)腹手術(shù)有直接因果關(guān)系，建議參與度為80%。這一數(shù)字意味著，法律并非要求醫(yī)生是全知全能的“神”，但要求醫(yī)生必須盡到與當(dāng)前醫(yī)療水平相符的、審慎的診療義務(wù)。

法院的判決并非因?yàn)獒t(yī)生未能診斷出罕見(jiàn)病，而是因?yàn)樵谠\療過(guò)程中未能遵循規(guī)范的醫(yī)療路徑。MRCP能清晰顯示膽道樹(shù)的整體結(jié)構(gòu)，是診斷膽囊缺如的“金標(biāo)準(zhǔn)”之一，跳過(guò)這一步驟直接手術(shù)，是注意義務(wù)的缺失。

過(guò)去有人提出觀點(diǎn)，認(rèn)為醫(yī)生首診患者的診斷正確率在30%以上即算是優(yōu)秀的醫(yī)生，以此來(lái)說(shuō)明誤診風(fēng)險(xiǎn)之大。但是，經(jīng)過(guò)完善檢查、病情觀察，最終修正診斷后，誤診率會(huì)大大降低。

很多時(shí)候，疾病并不難診斷，而是醫(yī)生的主觀第一印象限制了進(jìn)一步思考，常規(guī)鑒別診斷、術(shù)前討論都淪為一種必須的形式和病歷上的套話。

有時(shí)候，這種看似低級(jí)的錯(cuò)誤在真實(shí)世界中仍時(shí)有發(fā)生。當(dāng)醫(yī)生打開(kāi)腹腔找不到器官時(shí)，在大腦一片空白之后，一定會(huì)明白一些事情，后悔草率實(shí)施手術(shù)，然后想著如何向家屬交代。

對(duì)于涉事醫(yī)生而言，在之后的執(zhí)業(yè)生涯中，他必定會(huì)在明確診斷后實(shí)施治療方案，希望這個(gè)案例也能警醒其他醫(yī)生。

“過(guò)度檢查”

筆者曾見(jiàn)過(guò)一個(gè)案例，患者長(zhǎng)了一個(gè)良性腫瘤，醫(yī)生在進(jìn)行超聲診斷后即實(shí)施手術(shù)。

打開(kāi)后發(fā)現(xiàn)腫瘤旁邊都是血管、神經(jīng)，還有組織黏連，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，根本無(wú)法按照術(shù)前計(jì)劃切除腫瘤。于是，最終結(jié)果是腫瘤未切干凈，神經(jīng)毀損，組織破壞。

在訴訟過(guò)程中，鑒定專家直接質(zhì)問(wèn)醫(yī)方為何不完善檢查，將腫瘤位置、血供情況、神經(jīng)分布、臨近器官等情況檢查清楚，為何不在謹(jǐn)慎評(píng)估后與家屬溝通，再選擇手術(shù)方式，并充分告知風(fēng)險(xiǎn)、獲得知情同意。

結(jié)論可想而知，作為擇期手術(shù)，超出預(yù)期的糟糕預(yù)后必然導(dǎo)致定責(zé)賠償。如果前期診斷錯(cuò)誤，那么責(zé)任通常會(huì)提升至主要責(zé)任，甚至可能是全部責(zé)任。

每當(dāng)提到完善相關(guān)檢查，很多醫(yī)生就認(rèn)為可能涉及“過(guò)度檢查”，容易引發(fā)醫(yī)患糾紛，還可能導(dǎo)致醫(yī)保檢查扣款。但是，到了訴訟階段，檢查似乎沒(méi)有過(guò)度，只有不足，而檢查的不足會(huì)被直接判定為未盡到診療義務(wù)和高度謹(jǐn)慎的注意義務(wù)。

為了保證診療安全，避免醫(yī)療糾紛，建議醫(yī)生們?cè)诠芾砘颊邥r(shí)多用心、多思考、多溝通，治療不要過(guò)度激進(jìn)。

如今的臨床，醫(yī)?？刭M(fèi)更加嚴(yán)峻。沒(méi)有 咳嗽 、咳痰等癥狀的患者行胸片檢查，會(huì)被認(rèn)為沒(méi)有適應(yīng)證；沒(méi)有尿頻、尿痛、尿急、 血尿 等癥狀的患者進(jìn)行 尿常規(guī) 檢查，也會(huì)被拒付費(fèi)用。在夾縫中盡量平衡，但原則仍舊是“生命至上”。

醫(yī)學(xué)是一門(mén)在不確定性中尋找確定性的科學(xué)，我們必須承認(rèn)認(rèn)知的局限，對(duì)未知保持謙卑，應(yīng)致力于從錯(cuò)誤中分析系統(tǒng)原因，優(yōu)化流程，避免重蹈覆轍。

與患方良好的溝通不僅能建立信任，在發(fā)生不良事件時(shí)，也是保護(hù)醫(yī)患雙方最重要的緩沖帶。唯有如此，我們才能最大限度地減少此類“無(wú)心之失”，真正肩負(fù)起“健康所系，性命相托”的神圣職責(zé)。

欄目顧問(wèn)律師：

梁雨律師，畢業(yè)于中國(guó)政法大學(xué)，北京覓理律師事務(wù)所主任，合伙人。梁雨律師團(tuán)隊(duì)專注于民商事法律訴訟、公司企業(yè)法律顧問(wèn)，業(yè)務(wù)領(lǐng)域涵蓋股權(quán)投資、醫(yī)療糾紛、知識(shí)產(chǎn)權(quán)等，其豐富的執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)切實(shí)維護(hù)了委托人的合法權(quán)益，為客戶提供了有效的法律服務(wù)。

本文事件來(lái)自于：中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)

責(zé)編｜Zelda Atai

封面圖來(lái)源｜視覺(jué)中國(guó)

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