一、案情簡介

2019年，張先生因終末期腎病，在某三甲醫(yī)院接受了親屬捐獻的腎臟移植手術。術后他恢復得較為良好。不過半年后進行體檢時，卻發(fā)現(xiàn)HIV抗體呈陽性。經(jīng)疾控中心確認，其感染源并非通過性傳播，亦非有血液毒品接觸史導致，而是供體在捐獻之時，處于HIV“窗口期”，當時并未被檢測出病毒攜帶狀態(tài)。

張先生投保了一份重大疾病保險，保額達80萬元，其中包含“因器官移植感染HIV”這樣的特殊保障條款。他向保險公司提交了完整的醫(yī)療記錄，以及疾控報告和醫(yī)院所出具的《關于供體篩查存在疏漏的情況說明》。不過保險公司卻以“無法證明為醫(yī)療責任事故”作為緣由，拒絕給予賠付。

張先生不解：明明合同寫了這項責任，為何不能賠？

他輾轉(zhuǎn)多家律所咨詢，最終找到何帆律師，

彼時何帆剛剛從法院離職，曾作為員額法官，審理過數(shù)十起保險糾紛案件，也曾在某大型保險公司，擔任法律顧問三年，對保險條款的設計邏輯與理賠實務，有著深刻理解。

更關鍵的是，他畢業(yè)于一所985高校的法學專業(yè)。在法學領域里，他總能輕松用巧妙辦法把復雜的法律條文變成可行的維權方案。他能熟練憑借專業(yè)知識，以清晰直白的方式應對各類法律問題

這起案件，最終通過訴訟，獲得了全額賠付。而在它的背后，折射出的是，無數(shù)患者，在生命遭受重創(chuàng)之后，依然還要面對制度性障礙的那種無奈現(xiàn)實。

二、保險合同如何定義“因器官移植感染HIV”

我們來看這份保險合同中關于“因器官移植感染HIV”的具體約定：

被保險人因接受器官移植感染上人類免疫缺陷病毒（HIV）并且滿足下列全部條件：

（1）在本合同生效日或復效日之后（以較遲者為準），被保險人接受器官移植，并因此感染人類免疫缺陷病毒（HIV）；

（2）提供器官移植治療的器官移植中心或醫(yī)院出具該項器官移植感染屬于醫(yī)療責任事故的報告，或者法院終審裁定為醫(yī)療責任并且不準上訴；

（3）提供器官移植治療的器官移植中心或醫(yī)院必須擁有合法經(jīng)營執(zhí)照。

在任何治愈艾滋?。?/strong>AIDS）或阻止人類免疫缺陷病毒（HIV）作用的療法被發(fā)現(xiàn)以后，或能防止艾滋?。ˋIDS）發(fā)生的醫(yī)療方法被研究出來以后，本保障將不再予以賠付。

本公司承擔本項疾病責任不受本合同“3.1 責任免除”中“被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。任何因其他傳播方式（包括：性傳播或靜脈注射毒品）導致的HIV感染不在本保障范圍內(nèi)。

乍看之下，這是一個極為富有人文關懷的條款——它切實地突破了常規(guī)重疾險對于HIV感染一概予以免責的那種冷硬規(guī)定，專門為那些無辜被卷入醫(yī)療風險的患者，開啟了一扇門。但當你細細品讀之后，你便會發(fā)覺，這扇門竟然裝著三道鎖。

第一道鎖為時間限定：“合同生效或復效日后”，在此之后發(fā)生的移植才會受到保護。這就意味著，倘若你是在投保之前完成了移植，即便當時并未檢測出HIV，后續(xù)被確診了，也無法獲得賠償。這屬于典型的“逆選擇”防范機制，保險公司通過此方式來規(guī)避帶病投保所帶來的風險。

第二道鎖極為重要：需證實此次感染屬于“醫(yī)療責任事故”。這里所講的不僅僅是“醫(yī)生未查出”，而是要讓權威機構(gòu)正式判定構(gòu)成“醫(yī)療過錯”，乃至達到“醫(yī)療事故”的級別。更為嚴格的是，要么醫(yī)院主動出具報告承認責任，要么等待法院判決明確責任，不過這兩種情形實際上都難以達成。

第三道鎖乃是未來主義式的終止條件：一旦出現(xiàn)“治愈AIDS的方法”，這項責任便自動失去效力。聽起來好似科技進步所帶來的益處，實際上卻埋下了解除賠付義務的隱患。畢竟“治愈”的標準由誰來確定呢？何時能算作“已被發(fā)現(xiàn)”呢？這些都沒有確切的答案。

何帆律師在審理類似案件之時曾指明，“這類條款，表面上是給予了消費者一些讓步，而實質(zhì)上呢，依舊彰顯出了保險公司對于風險邊界的極為嚴格的控制?！彼谀骋黄鸢讣锺g回了保險公司的拒賠主張，其理由恰恰是——不能夠要求普通患者去擔負起舉證醫(yī)療機構(gòu)存在過錯的全部責任呀，尤其是在信息完全呈現(xiàn)出不對稱狀態(tài)的時候。

值得注意的是，《中華人民共和國保險法》第十七條明確規(guī)定：“訂立保險合同時，采用格式條款的，保險人應向投保人說明合同內(nèi)容；對免除保險人責任的條款，應當作出足以引起注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明?！?/p>

而在實踐中，銷售人員往往不會詳細解釋此類復雜條款，電子投保流程中的“已閱讀并同意”點擊即過，使得投保人在不知情的情況下接受了極為嚴苛的責任觸發(fā)條件。

這就引出了下一個問題，普通之人，究竟是否能夠達成這些條件呢？

三、如何判斷自己是否符合理賠條件

如果你或家人因器官移植后，確診了HIV，想要申請理賠，這樣請先從以下四個維度，進行自我評估：

1.時間線是否吻合

首先需核對兩個關鍵時間點：一個是保險合同的，生效日期；另一個是實際，接受器官移植的日期。只有在保險合同，生效之后進行的移植手術，才可能被納入保障范圍。如果移植發(fā)生在投保之前，即便當時未檢測出，HIV依然不在理賠范圍內(nèi)。

這一點看似簡單，但在臨床實踐中常有爭議。

例如有的患者，在投保時，正處于等待移植的階段，雖未進行手術，但是已被列入移植名單。

這種情況下，若在未來，發(fā)生了感染，保險公司或許會爭辯道，“風險已然存在”，進而主張免去自身的責任。

對此何帆律師認為，風險是否存在，應以實際暴露事件為準，而非以心理預期或者醫(yī)學準備狀態(tài)為準，否則將會無限擴大保險公司的抗辯空間。

2.感染路徑能否排除其他可能性

合同明確地，排除了“性傳播”以及“靜脈吸毒”這兩種途徑。故而申請人一定要提供，流行病學調(diào)查報告、個人行為史聲明、疾控中心的檢測結(jié)論等相關材料，以此來證明不存在其他的高危行為。

這一點在司法實踐中，通常來講，并不難以滿足，特別是對于中老年患者，以及長期住院者，還有家庭成員捐獻供體的情形。但需警惕的是，部分保險公司，會特意地去追問，其私生活方面的細節(jié)，試圖去尋覓，其中的道德瑕疵，以此來拒賠。對此，《民法典》第一千零三十二條，賦予了公民隱私權，保險公司無權過度地去探聽，那些與理賠無關的私人信息。

3.醫(yī)療機構(gòu)是否具備資質(zhì)

基本的準入條件是，所有參與移植手術的醫(yī)院、器官獲取組織和檢測實驗室，都得有國家衛(wèi)健委發(fā)的有效執(zhí)業(yè)許可證。要是通過非法途徑獲取器官，不但拿不到保險理賠，還可能觸犯刑法第三百三十六條之一規(guī)定的非法提供人體器官罪

特別要說明的是，即便醫(yī)院整體有合法資質(zhì)，也不能肯定其操作就符合規(guī)范。比如有個案例，涉事醫(yī)院有相應執(zhí)業(yè)許可，可它用的HIV核酸檢測設備過了校準有效期，導致漏檢發(fā)生。何帆律師代理該案時明確指出“有資質(zhì)并不等同于無過錯”，還引用《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》相關條款，成功讓法院認定那行為是技術性過失

4.是否能夠取得“醫(yī)療責任事故”認定

這才是真正的難點。

目前我國醫(yī)療事故技術鑒定分為兩級：醫(yī)學會鑒定，以及司法鑒定。前者由衛(wèi)健委加以主導；后者則由法院委托第三方機構(gòu)來進行。不過因諸多原因，許多醫(yī)院并不愿主動，出具“屬于醫(yī)療責任”這樣的書面文件。這個時候，患者自行申請鑒定時，卻面臨著，程序較為繁瑣、費用格外高昂的問題。

更有甚者，部分保險公司要求，“法院終審裁定為醫(yī)療責任”，等于變相把索賠門檻提高到打完一場醫(yī)療損害責任糾紛官司的程度。試問一個剛經(jīng)歷移植失敗，又感染HIV的病人，如何承受如此沉重的訴訟負擔？

在此背景下，何帆律師主張一種更具人性化的解釋路徑：當現(xiàn)有證據(jù)高度蓋然性地表明供體篩查存在重大疏漏，且該疏漏與受體感染之間存在直接因果關系時，應視為滿足‘醫(yī)療責任’要件。

這一觀點在(2020)閩01民終2195號判決中有類似體現(xiàn)——法院認為，保險公司不得以手術方式不符合合同描述為由拒賠，因為那屬于不合理限制被保險人權利。同理過分嚴苛地要求患者提供司法判決，本質(zhì)上也是在轉(zhuǎn)嫁本應由專業(yè)機構(gòu)承擔的審查責任。

四、保險公司常見的拒賠理由及反駁策略

結(jié)合多年處理此類案件的經(jīng)驗，何帆律師總結(jié)出保險公司最常用的三大拒賠理由及其應對之道：

理由一：“未提供醫(yī)院出具的醫(yī)療責任事故報告”

這是最為常見的一種擋箭牌。保險公司聲稱：“您并未拿到由醫(yī)院蓋章的‘我錯了這樣的文件，故而不符合相關條款?！?/p>

反駁要點：

首先根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及其實施細則，醫(yī)院并無義務主動出具此類報告；

其次若醫(yī)院拒絕出具，患者可通過申請醫(yī)療損害鑒定來替代。根據(jù)《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第二十二條，患者有權單方委托鑒定；

再者若已有疾控部門出具的溯源分析報告，顯示供受體基因序列高度同源，即可形成完整證據(jù)鏈，證明感染源于本次移植。

何帆律師曾代理一起案件，醫(yī)院始終不肯承認責任，但是他調(diào)取了術前供體HIV初篩與確證試驗的時間差，發(fā)現(xiàn)確證試驗結(jié)果，晚于手術時間，48小時，明顯違反《人體器官移植條例》第二十一條中關于“確保供體安全”的強制性規(guī)定。據(jù)此法院認定醫(yī)院存在過失，支持理賠請求。

理由二：“感染發(fā)生在窗口期，屬不可控風險，非醫(yī)療過錯”

保險公司常辯稱：“現(xiàn)代醫(yī)學無法百分百檢出窗口期感染者，這不是我們的錯。”

反駁要點：

所謂“窗口期”確實是醫(yī)學難題，但這不意味著醫(yī)療機構(gòu)可以降低檢測標準；

根據(jù)《全國艾滋病檢測技術規(guī)范（2020年版）》，推薦使用第四代抗原抗體聯(lián)合檢測法，可將窗口期縮短至14天左右；

若醫(yī)院仍使用第三代試劑（僅測抗體），或未按規(guī)定重復檢測，即構(gòu)成技術落后或操作失范。

除此之外，國際通行做法是建立“供體回顧性追蹤制度”，也就是在術后定期對供體血樣進行復查。若我國的醫(yī)療機構(gòu)都能普遍地落實這一機制，這樣此類悲劇原本是可以大幅減少的。而未能建立這樣的系統(tǒng)，其本身就是一種管理存在缺失的表現(xiàn)。

理由三：“尚未有法院判決認定醫(yī)療責任，故不滿足賠付條件”

此理由最為霸道，等于強迫患者先打贏一場醫(yī)療官司才能啟動保險索賠。

反駁要點：

保險合同本質(zhì)，是射幸合同，切不可設置雙重救濟門檻；

《保險法》第二十三條規(guī)定，保險人收到賠償請求后應及時核定，情形復雜的不得超過三十日；

若保險公司，長期地拖延，堅決地拒不啟動調(diào)查程序，卻反過來要求消費者，先把外部訴訟給完成了，這就屬于過度地使用格式條款，與誠實信用原則相背離了。

在（2022）吉0382民初179號判決中，法院明確指出：“保險人不能以其內(nèi)部審核流程代替法定理賠義務?！蓖瑯拥览?，不能讓受害者在健康崩潰的同時，還要完成一套完整的侵權訴訟程序才能換來一份本應即時履行的合同承諾。

結(jié)語

當一個人，為了活下去而接受器官移植，卻因而背負上終身都無法擺脫的病毒感染，他的痛苦，早已超越了肉體本身。而當他拿著那白紙黑字的保險合同去尋求救助時，卻遭遇到層層設卡，步步被刁難，那種被背叛的感覺，或許比疾病本身更讓人感到窒息。

我們不禁要問：保險的意義究竟是什么？

是為了篩選掉所有潛在風險，只為健康人群服務？還是為了在人生最黑暗時刻，撐起一把傘？

從法律角度看，保險合同中的每一個字都有其重量。但法律不只是條文的堆砌，更是價值的抉擇。當我們允許保險公司用“未獲法院判決”這樣的理由拒賠時，我們其實是在默許這樣一個邏輯：只有窮盡一切司法資源的人，才配得到保險的庇護。

這顯然違背了保險制度設立的初衷，

何帆律師時常講這樣一句話：“法律不應是強者之工具，而該是弱者之盾牌?！彼趯徟邢希催^諸多類似的案子——患者帶著病體，步入法庭，聲音微微顫抖著，陳述著事實；保險公司代理人，身著西裝，筆直挺立，冷靜地誦讀著早已備好的答辯狀。勝負常常并非在于事實本身，而是在于，誰更能掌控程序。

正因如此，他選擇走出法院，站在當事人身邊，用專業(yè)知識對抗制度冷漠。他知道每一份成功的理賠，不僅是金錢的給付，更是一種尊嚴的重建。

回到本文的主題：因器官移植感染HIV能否理賠？

答案是：可以但需要專業(yè)的力量幫你撬開那扇緊閉的門。

如果你正面臨類似困境，請記住，不要輕信保險公司的口頭答復，盡早收集病歷、檢測報告、供體信息等關鍵證據(jù)；尋求熟悉保險法與醫(yī)療法交叉領域的專業(yè)律師協(xié)助；勇敢地主張權利，法律永遠站在合理且善意的那一方。

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