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打破學(xué)科壁壘、推動診療融合、促進(jìn)資源下沉，未來糖心腎管理范式將轉(zhuǎn)為覆蓋預(yù)防、診斷、治療與隨訪的全周期健康管理，真正實現(xiàn)以患者為中心的價值醫(yī)療。

2025年11月22日，“聚焦CKM、藥領(lǐng)未來——糖心腎綜合管理論壇”在清遠(yuǎn)市隆重召開。本次會議由清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院楊彩嫻教授、佛山市第二人民醫(yī)院梁健球教授共同擔(dān)任大會主席。會議聚焦心血管疾?。–VD）、慢性腎臟?。–KD）、2型糖尿病（T2DM）及糖心腎多學(xué)科綜合管理策略展開討論，旨在推動心血管-腎臟-代謝（CKM）綜合征診斷和藥物治療的規(guī)范化管理?，F(xiàn)總結(jié)大會內(nèi)容如下。

圖：大會主席楊彩嫻教授致辭

圖：大會主席梁健球教授致辭

從指南更新看糖尿病合并高血壓的管理新策略

糖尿病與高血壓常合并存在，兩者共存時顯著增加心腎負(fù)擔(dān)，并造成醫(yī)療費用成倍增長。為應(yīng)對這一挑戰(zhàn)，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會在2025年發(fā)布首部《糖尿病合并高血壓患者管理指南》，為糖尿病合并高血壓提供了全新的科學(xué)指導(dǎo)和策略框架[1]。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院李延兵教授詳細(xì)解讀了該指南要點。

圖：李延兵教授

在降壓治療上，新指南明確指出，高血壓藥物選擇應(yīng)基于血壓水平及其他并存危險因素進(jìn)行決策。對于一般糖尿病合并高血壓患者控制目標(biāo)為＜120/80mmHg；對于高齡或健康狀況不佳的患者，可適當(dāng)放寬至140/90mmHg。在降糖治療上，指南推薦具有心腎獲益的糖尿病治療藥物，如鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）和胰高糖素樣肽1受體激動劑（GLP-1RA）。李延兵教授指出，SGLT2i不僅具有明確的降糖作用，還能顯著降低T2DM患者心血管事件、死亡風(fēng)險和心衰住院率。對于合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、心衰或CKD的糖尿病患者，SGLT2i類藥物亦是一線治療藥物[1]。

李延兵教授在總結(jié)中指出，優(yōu)化糖尿病合并高血壓的管理需從兩方面著力：一方面，打破學(xué)科壁壘，建立由內(nèi)分泌科、心血管科和腎內(nèi)科等參與的多學(xué)科協(xié)作模式，為患者提供全方位、個性化的管理方案；另一方面，鑒于疾病的長期性，必須將管理重心下沉，通過強化基層醫(yī)生培訓(xùn)、完善雙向轉(zhuǎn)診流程，構(gòu)建一個能為患者提供及時、有效且持續(xù)性支持的基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

起始聯(lián)合，長治久安：開啟2型糖尿病綜合管理新時代

深圳市第二人民醫(yī)院閻德文教授詳細(xì)闡述了早期聯(lián)合降糖治療的重要性。閻德文教授指出，血糖控制不佳會顯著加速心腎等靶器官損害，增加心血管和腎臟并發(fā)癥風(fēng)險。研究顯示，中國T2DM患者中約一半血糖控制不達(dá)標(biāo)[2]。傳統(tǒng)階梯治療模式存在明顯局限，單藥治療失敗率高達(dá)64%，且患者用藥依從性不佳，嚴(yán)重影響血糖達(dá)標(biāo)[3]。有證據(jù)表明，早期強化控糖對長期預(yù)后至關(guān)重要，確診初期即實現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)可顯著降低未來20年心梗與死亡風(fēng)險[4]。因此，降糖治療應(yīng)打破傳統(tǒng)治療慣性，推行“早期聯(lián)合”策略，以實現(xiàn)持久、平穩(wěn)的血糖控制。

圖：閻德文教授

在眾多聯(lián)合方案中，二甲雙胍+二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）+SGLT2i的三聯(lián)療法展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢。該方案通過多靶點協(xié)同作用，覆蓋糖尿病發(fā)病“八重奏”中的七個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實現(xiàn)強效的血糖控制。更重要的是，該方案兼具心腎保護(hù)作用。此外，該方案低血糖風(fēng)險極低，安全性良好[5-7]。閻德文教授表示，為實現(xiàn)“長治久安”的治療目標(biāo)，提升用藥依從性至關(guān)重要。固定劑量復(fù)方制劑將多重機制藥物整合為一天一次、一次一片的簡便方案，極大提升了治療便利性?？傊?，以“起始聯(lián)合”為核心理念，選擇強效、護(hù)心腎、依從性高且具有成本效益的聯(lián)合方案，是應(yīng)對T2DM治療挑戰(zhàn)，實現(xiàn)血糖長期達(dá)標(biāo)與器官綜合保護(hù)的關(guān)鍵策略。

SGLT2i聯(lián)合RASi：CKD治療的新范式

中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院李亞峰教授分享了CKD管理的最新策略。李亞峰教授表示，CKD是全球重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其列為第六大優(yōu)先防控的非傳染性疾病。隨著腎功能下降，CKD患者的腎病進(jìn)展風(fēng)險、心血管死亡風(fēng)險和全因死亡風(fēng)險成倍上升。與無CKD人群相比，CKD患者的CVD發(fā)病率翻番，且超1/3的CKD患者死于CVD[8]。傳統(tǒng)治療僅聚焦“延緩腎病進(jìn)展”，但CKD與CVD?；橐蚬纬蓯盒匝h(huán)。2024年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）發(fā)布的CKD指南提出，要以“心腎結(jié)局為中心”，推動CKD治療邁向心腎同治的新階段[9]。

圖：李亞峰教授

在疾病評估上，KDIGO指南指出，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算腎小球濾過率（eGFR）是CKD患者重要的臨床觀察指標(biāo)。建議成人CKD患者應(yīng)至少每年評估白蛋白尿情況；對于CKD進(jìn)展風(fēng)險較高的個體，檢測應(yīng)更頻繁。當(dāng)UACR≥30mg/g時，無論eGFR水平和年齡如何，心腎風(fēng)險均顯著增加。在治療上，腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）雖能延緩CKD進(jìn)展，但仍存在較高的殘余風(fēng)險[10]。此外，使用RASi還可能引發(fā)高鉀血癥等不良事件，增加停藥風(fēng)險。對此，李亞峰教授指出，SGLT2i通過調(diào)節(jié)能量代謝、改善血流動力學(xué)、抗炎抗纖維化等多重機制，實現(xiàn)心腎雙重保護(hù)，為CKD治療提供了新的選擇。2024年KDIGO指南已將SGLT2i納入CKD一線治療（IA級推薦），并建議早期啟動聯(lián)合治療以最大化心腎獲益[9]。

最后，李亞峰教授強調(diào)，CKD的管理涵蓋了降糖、降脂、降壓等多方面的藥物治療措施，同時也離不開生活方式調(diào)整等非藥物干預(yù)手段。在治療過程中，臨床醫(yī)生應(yīng)重視對患者的教育與指導(dǎo)工作，通過耐心細(xì)致地溝通與講解，切實提高患者對治療的依從性，從而為CKD患者帶來更優(yōu)質(zhì)的治療效果與長期預(yù)后。

從指南出發(fā)，優(yōu)化心衰患者管理

心衰是多種心血管疾病的終末階段，具有高發(fā)病率、高再住院率和高死亡率的特點，給患者和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)展，心衰的治療策略也發(fā)生了根本性變革。南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院李公信教授結(jié)合國內(nèi)外最新心衰指南，介紹了心衰規(guī)范管理路徑。

圖：李公信 教授

2021年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）更新的心衰指南中，開始將射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）治療理念從傳統(tǒng)的“金三角”升級為“新四聯(lián)”方案，包括SGLT2i、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）/血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）[11]。隨后《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》對治療推薦進(jìn)行了同步更新[12]。李公信教授指出，中國心衰診療指南明確推薦，無論是HFrEF、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）還是射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF），SGLT2i均為Ⅰ類推薦藥物[12]。不僅如此，最新的專家共識還進(jìn)一步建議，在HFrEF或HFpEF患者治療中，應(yīng)優(yōu)先啟動SGLT2i治療[13，14]。

遵循指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）對改善心衰患者預(yù)后至關(guān)重要。既往研究顯示，嚴(yán)格遵循GDMT用藥方案可降低心衰患者死亡風(fēng)險70%[15]。然而，真實臨床實踐中還存在GDMT達(dá)標(biāo)率低、治療延遲及傳統(tǒng)藥物局限性等諸多問題。對此，李公信教授提出，未來要推動心衰管理向“主動獲益”轉(zhuǎn)型。一方面，強化指南落地與質(zhì)控，優(yōu)化臨床路徑及提升GDMT達(dá)標(biāo)率；另一方面，要充分借助真實世界數(shù)據(jù)驅(qū)動決策，從而為患者帶來更優(yōu)生存獲益。

第十一批國家藥品集采政策解讀與思考

2025年啟動的第十一批國家藥品集采以“穩(wěn)臨床、保質(zhì)量、防圍標(biāo)、反內(nèi)卷”為核心原則，通過優(yōu)化報量規(guī)則、升級競價機制、強化質(zhì)量監(jiān)管等舉措，引導(dǎo)行業(yè)理性競爭。廣東祈福醫(yī)院勞海燕教授系統(tǒng)解析了政策背景、核心調(diào)整及臨床意義。勞海燕教授指出，2025年啟動的第十一批國家藥品集采旨在破解“內(nèi)卷式”集采困局。自2018年試點以來，國家集采降費成效顯著。然而，行業(yè)“內(nèi)卷”加劇，原研藥在復(fù)雜疾病領(lǐng)域常被“一刀切”限制。在此背景下，政策調(diào)整十分必要，既要以臨床需求為導(dǎo)向，滿足慢性病、重大疾病患者對藥品療效和安全性的要求，又要保障產(chǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展，引導(dǎo)企業(yè)回歸質(zhì)量競爭。

圖：勞海燕教授

第十一批集采政策從多個核心方面進(jìn)行調(diào)整。報量規(guī)則上，首次允許醫(yī)療機構(gòu)按廠牌自主報量；競價機制升級，并設(shè)置低價保護(hù)機制；質(zhì)量監(jiān)管強化，提高入選門檻，要求企業(yè)具備相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)驗且無違規(guī)記錄，對低價產(chǎn)品重點抽檢；同時避免“一刀切”，非中選藥品根據(jù)臨床需求保留或暫停使用，醫(yī)保支付政策也配套支持療效確切的原研藥。勞海燕教授認(rèn)為，政策調(diào)整在臨床層面意義重大。首先，保障了復(fù)雜疾病患者用藥需求，為原研藥留出通道，同時對仿制藥質(zhì)量分層管理；其次，推動了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，抑制“低價惡性競爭”，鼓勵企業(yè)創(chuàng)新與質(zhì)量投入；此外，優(yōu)化了醫(yī)療機構(gòu)用藥結(jié)構(gòu)，提升中選藥品使用率，減少不合理用藥。

ASCVD患者二級預(yù)防綜合管理新視角

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院李明琰教授分享了ASCVD從斑塊控制到全程風(fēng)險干預(yù)的管理新策略。李明琰教授表示，ASCVD是我國居民首要死亡原因，現(xiàn)患人數(shù)達(dá)3.3億。盡管介入技術(shù)和藥物治療不斷進(jìn)步，冠心病死亡率仍呈持續(xù)上升趨勢，二級預(yù)防現(xiàn)狀不容樂觀。研究顯示，中國冠心病患者四大類藥物使用率（抗血小板、他汀、β受體阻滯劑、RASi）遠(yuǎn)低于歐美，且僅1%患者達(dá)最優(yōu)指南依從性，存在巨大“治療缺口”[16]。

圖：李明琰教授

李明琰教授表示指出，ASCVD不是孤立的血管事件，而是一種慢性全身性疾?。簭募毙怨诿}綜合征（ACS）到慢性冠脈綜合征（CCS）是一個動態(tài)變化的過程。即使處于穩(wěn)定期，患者仍處于高危狀態(tài)，隨時可能因斑塊破裂而再次發(fā)生急性事件。為應(yīng)對這一挑戰(zhàn)，ASCVD二級預(yù)防已進(jìn)入多靶點綜合干預(yù)的新時代。核心策略包括：抗血小板治療方面，ACS患者推薦阿司匹林聯(lián)用P2Y12受體抑制劑，并根據(jù)缺血/出血風(fēng)險個體化調(diào)整策略[17]；運用β受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)過度激活，降低心肌耗氧量與猝死風(fēng)險[17]；并通過強化降脂實現(xiàn)穩(wěn)定斑塊和延緩其進(jìn)展[17]。

李明琰教授建議ASCVD患者遵循“ABCDE”方案進(jìn)行長期管理[18]：A（ACEI、抗血小板治療及抗心絞痛治療）、B（β受體阻滯劑）、C（戒煙與控制血脂）、D（合理飲食與控制糖尿?。?、E（運動與教育）。此外，為了實現(xiàn)綜合管理目標(biāo)，還需要系統(tǒng)性的實踐路徑支持，包括規(guī)范的長期隨訪管理以及持續(xù)的患者教育等?？傊?，ASCVD二級預(yù)防已進(jìn)入綜合管理新時代，臨床醫(yī)生要認(rèn)識疾病特點，采取多靶點策略，重視β受體阻滯劑和強化降脂作用，落實“ABCDE”方案，改善患者預(yù)后，降低我國CVD負(fù)擔(dān)。

專家共論糖心腎綜合管理之道

在最后的討論環(huán)節(jié)，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院鄒夢晨教授、連州市人民醫(yī)院宋海峰教授等與會專家就T2DM患者心腎保護(hù)、多學(xué)科共管等問題進(jìn)行了深入探討和交流。

圖：鄒夢晨教授

圖：宋海峰教授

對于T2DM治療，與會專家提倡應(yīng)對患者進(jìn)行早期強化治療，然而在真實的臨床實踐中，階梯治療仍然較為常見。造成這一現(xiàn)象的原因主要有以下幾點：首先，指南更新速度較快，臨床醫(yī)生難以迅速跟進(jìn)并全面掌握最新推薦，尤其是在多學(xué)科協(xié)作背景下，專科醫(yī)生可能僅從自身專業(yè)角度出發(fā)，未能全面考慮患者的心腎風(fēng)險。其次，早期篩查和防治涉及多個環(huán)節(jié)，全科醫(yī)生或公衛(wèi)醫(yī)師作為慢病管理的第一線，但未必對每一疾病都有深入了解。

為改善這一現(xiàn)狀，需加強多學(xué)科協(xié)作，探索建立融合門診或病房，打破專科界限，實現(xiàn)以“患者為中心”的綜合管理。同時，在指南推廣過程中，應(yīng)針對不同層級、不同專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，強調(diào)內(nèi)容的普適性和可操作性，從而更有效地落實早期強化治療。在藥物治療方面，對于合并ASCVD、心衰或CKD的糖尿病患者，SGLT2i因具有明確的改善心腎結(jié)局的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，是一線治療藥物。此外，固定劑量復(fù)方制劑不僅能提高用藥依從性，還可通過簡化治療方案幫助患者更好地控制血糖。

與會專家還建議糖尿病管理需從整體與個體兩個層面推進(jìn)。在整體管理方面，應(yīng)提升疾病知曉率、治療率與控制率，尤其在基層與農(nóng)村地區(qū)。這需要政府、社區(qū)及醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同開展健康宣教，如推廣合理膳食、適當(dāng)運動等健康理念，并積極組織早期篩查。在個體管理方面，基層醫(yī)生應(yīng)重點關(guān)注并發(fā)癥篩查，如心血管評估、神經(jīng)病變檢查、足部檢查等；同時加強對患者的隨訪與教育，建立定期回訪機制，提升治療依從性。

對于糖心腎綜合管理，與會專家指出，在慢性心衰治療中，早期規(guī)范聯(lián)合用藥能有效提升射血分?jǐn)?shù)，延緩疾病進(jìn)展。SGLT2i具有降糖作用，改善心衰患者預(yù)后等多重獲益，但需注意其可能增加泌尿感染風(fēng)險，應(yīng)加強患者教育并保持個人衛(wèi)生。除SGLT2i外，β受體阻滯劑、MRA、ARNI/ACEI/ARB亦為心衰治療一線藥物，使用時需從小劑量開始，逐步滴定至目標(biāo)劑量或患者最大耐受量。在ASCVD全程管理中，降脂治療是核心，他汀類藥物是首選。需注意降脂目標(biāo)的個體化設(shè)定，尤其對高齡、多重危險因素共存的患者。抗血小板治療方面，需在評估患者缺血/出血風(fēng)險后選擇合適的治療方案。對于CKD患者，指南推薦RASi和SGLT2i是一線治療藥物，需要注意的是SGLT2i在用藥初期可能出現(xiàn)血肌酐一過性升高及eGFR下降，此為藥物發(fā)揮腎保護(hù)機制的正常反應(yīng)，多數(shù)患者在充分溝通后可理解并堅持治療。

總結(jié)

本次大會的成功舉辦，為推進(jìn)糖心腎綜合征的規(guī)范化診療與管理提供了重要的學(xué)術(shù)交流平臺。多位專家的深入解讀與熱烈討論，進(jìn)一步明確了以患者為中心、多學(xué)科協(xié)作、早期干預(yù)和長期管理為核心的糖心腎綜合管理方向。展望未來，隨著循證醫(yī)學(xué)的持續(xù)積累和治療理念的不斷更新，糖心腎共病管理必將邁向更精細(xì)化、個體化和整合化的新階段。我們期待通過指南的持續(xù)落地、基層能力的不斷提升，以及創(chuàng)新藥物的合理應(yīng)用，共同構(gòu)建全周期的糖心腎健康管理生態(tài)，最終實現(xiàn)改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后、提升生命質(zhì)量的終極目標(biāo)。

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