來源 | 醫(yī)脈通減重智庫

引言：肥胖已成為全球性的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。根據(jù)《減重藥物臨床應(yīng)用醫(yī)藥專家共識》（以下簡稱《共識》）援引的數(shù)據(jù)，我國成人超重/肥胖率居高不下，預(yù)測至2030年，相關(guān)人數(shù)將達(dá)到5.15億。肥胖不僅是體型問題，更是糖尿病、心血管疾病、非酒精性脂肪肝、特定癌癥等多種嚴(yán)重疾病的公認(rèn)風(fēng)險因素。

《共識》明確指出，肥胖癥是一種慢性、進(jìn)行性、復(fù)發(fā)性的疾病。雖然以身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）作為初步診斷依據(jù)，但綜合評估腰圍、體脂率、內(nèi)臟脂肪等指標(biāo)更為精準(zhǔn)。生活方式干預(yù)（包括膳食、運動、心理行為調(diào)整）是體重管理的基石，應(yīng)貫穿始終。然而，對于許多患者而言，單純的生活方式干預(yù)效果有限。因此，在規(guī)范生活方式的基礎(chǔ)上，合理應(yīng)用減重藥物成為實現(xiàn)長期有效體重管理、改善合并癥和提升生活質(zhì)量的關(guān)鍵手段。

減重藥物分類與核心機(jī)制

目前國內(nèi)已上市的減重藥物主要分為兩大類，作用機(jī)制和特點各異：

1.營養(yǎng)刺激激素受體激動劑（NuSH受體激動劑）

這類藥物通過模擬或增強(qiáng)腸道激素的作用，調(diào)節(jié)食欲、代謝和能量消耗，是目前減重藥物治療的主力。

?GLP-1受體激動劑（GLP-1 RA）：在我國批準(zhǔn)有減重（體重控制）適應(yīng)證的GLP-1RA有貝那魯肽注射液、利拉魯肽注射液和司美格魯肽注射液 1.7/2.4mg。依蘇帕格魯肽α目前正在申請減重適應(yīng)證。它們通過激活GLP-1受體（GLP-1 R），延緩胃排空、增加飽腹感、抑制食欲，并改善糖代謝。

?GLP-1/GIP雙受體激動劑（GLP-1R/GIP RA）：以替爾泊肽為代表。在GLP-1作用基礎(chǔ)上，GIP受體激活能進(jìn)一步增強(qiáng)中樞食欲抑制、協(xié)同調(diào)控脂肪代謝，臨床數(shù)據(jù)顯示其減重效果顯著。

?GLP-1/GCG雙受體激動劑（GLP-1R/GCG RA）：如瑪仕度肽。胰高血糖素受體（GCGR）的激活可直接作用于肝臟，促進(jìn)能量消耗、減少肝臟脂肪，與GLP-1協(xié)同實現(xiàn)更強(qiáng)效的減重和代謝改善。

2.脂肪酶抑制劑

以奧利司他為代表，其通過抑制胃腸道中的脂肪酶，使約30%的膳食脂肪不被吸收，直接從糞便排出，從而減少熱量攝入。

推薦意見1：減重藥物的使用可有效降低體重。（1A）

表1 臨床常用及即將上市減重藥物作用靶點、療效和安全性

減重藥物減重以外的臨床獲益

使用減重藥物的目標(biāo)遠(yuǎn)不止于降低體重數(shù)字�！豆沧R》強(qiáng)調(diào)了其帶來的廣泛“超越體重”的臨床獲益，這是治療價值的重要體現(xiàn)：

?代謝獲益：顯著降低血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、改善胰島素敏感性、調(diào)節(jié)血脂和血壓。例如GLP-1RA和GLP-1R/GIPRA 替爾泊肽具有治療2型糖尿病（T2DM）的適應(yīng)證。不僅有助于控制血糖，亦對整體代謝有積極影響，可改善胰島素敏感性，降低空腹血糖和餐后血糖水平。

?心血管獲益：大型臨床研究（如SELECT、LEADER）證實，司美格魯肽、利拉魯肽等可顯著降低主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險高達(dá)13%-20%。

?腎臟獲益：通過減輕體重、改善代謝，可延緩腎功能下降，降低慢性腎病進(jìn)展風(fēng)險。GLP-1 RA通過降低血糖、血壓和蛋白尿，可延緩腎小球濾過率（eGFR）下降。SELECT 研究中，司美格魯肽2.4 mg組發(fā)生慢性腎病或腎因性死亡的風(fēng)險較安慰劑對照組下降22%，使用GLP-1 RA將體重減輕10%可改善無糖尿病的超重和肥胖患者的腎臟預(yù)后。

?肝臟獲益：對非酒精性脂肪性肝�。∟AFLD）及代謝相關(guān)脂肪性肝炎（MASH）有明確的改善作用，可緩解肝脂肪變性和纖維化。一方面，NuSH受體激動劑可刺激肝臟脂肪生成、葡萄糖攝取、減少肝臟糖異生并改善胰島素抵抗；另一方面，NuSH受體激動劑可改善肝線粒體功能、胰島素敏感性和抑制受損內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的應(yīng)激反應(yīng)降低肝臟脂肪變性、肝細(xì)胞損傷，進(jìn)而緩解肝細(xì)胞炎性反應(yīng)和纖維化，有效延遲非酒精性脂肪性肝病的發(fā)展。

?其他獲益：包括改善多囊卵巢綜合征（PCOS）相關(guān)癥狀、治療肥胖相關(guān)的阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）等。其中貝那魯肽已被寫入《多囊卵巢綜合征合并胰島素抵抗診治專家共識》（2024年版）。替爾泊肽已被批準(zhǔn)用于成人肥胖患者的中度至重度阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）。

推薦意見2：減重藥物的使用可改善體重相關(guān)合并癥。（1A）

推薦意見4：減重藥物治療目的是實現(xiàn)長期體重合理穩(wěn)定、預(yù)防或減輕體重相關(guān)合并癥、改善生活質(zhì)量，延長生存期。（1B）

推薦意見5：減重藥物的使用有助于提高患者生活方式干預(yù)的依從性。（1A）

減重藥物臨床應(yīng)用流程

啟動治療前評估→個體化藥物選擇→起始治療與劑量滴定→定期評估與方案調(diào)整→長期維持與隨訪

圖1 減重藥物臨床應(yīng)用流程

一、啟動治療前評估

1.適應(yīng)證評估：確認(rèn)是否“該用”

?核心標(biāo)準(zhǔn)：

肥胖：BMI≥28kg/m2；

超重+合并癥：BMI≥24kg/m2且伴有至少1項體重相關(guān)合并癥（如T2DM、高血壓、血脂異常、代謝相關(guān)脂肪性肝病、OSA等）。

?關(guān)鍵排除：

篩查并排除繼發(fā)性肥胖（如甲減、庫欣綜合征）。

?核心確認(rèn)：

患者是否經(jīng)歷了至少3個月強(qiáng)化生活方式干預(yù)，且效果不佳（如體重下降<5%）。

2.禁忌證篩查：確認(rèn)是否“能用”

?絕對禁忌證（禁用）：

甲狀腺髓樣癌（MTC）個人或家族史、2型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征（MEN2）。

妊娠或哺乳期；嚴(yán)重胃腸道疾�。换顒有砸认傺�；（針對奧利司他）慢性吸收不良綜合征、膽汁淤積癥等。

?相對禁忌證（慎用，需權(quán)衡）：

胰腺炎病史；糖尿病視網(wǎng)膜病變/黃斑水腫；抑郁癥等精神障礙；肌少癥。

3.綜合基線評估：為治療立“標(biāo)桿”

代謝指標(biāo)：血壓、血糖、HbA1c、血脂、肝腎功能、尿酸等。

合并癥評估：心血管風(fēng)險、睡眠呼吸暫停（PSG）、骨關(guān)節(jié)炎等。

心理評估：暴食傾向、抑郁/焦慮評分。

二、個體化藥物選擇

?減重藥物選擇原則

對于所有肥胖癥（BMI≥28kg/m2）患者，或超重（BMI≥24kg/m2）且存在至少一種體重相關(guān)合并癥的患者，通過生活方式干預(yù)無法達(dá)到減重目標(biāo)時（如3個月減重<5%或未達(dá)預(yù)期），推薦在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用減重藥物治療。

推薦意見7：需要對患者進(jìn)行個體化綜合評估后啟動減重藥物治療。對于使用減重藥物風(fēng)險較高或耐受性較差的患者(如合并用藥較多的老年人、肝腎功能不全者等)，須在充分評估利弊后，在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下合理使用減重藥物。（1B）

推薦意見8：對于合并高甘油三酯血癥(>5.6 mmol/L)患者，由于其發(fā)生急性胰腺炎風(fēng)險較高，如需要NuSH受體激動劑進(jìn)行體重管理，建議啟動前予以降甘油三酯治療(至<5.6mmol/L)。（1C）

推薦意見9：合并2型糖尿病或糖耐量異常，合并高血壓，優(yōu)選NuSH受體激動劑類減重藥物。（1A）

推薦意見10：合并代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝病，合并心血管疾病，合并慢性腎病，優(yōu)選具有相關(guān)獲益證據(jù)的減重藥物(司美格魯肽、替爾泊肽)。（1A）

推薦意見11：合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，優(yōu)選具有阻塞性睡眠呼吸暫停獲益證據(jù)的減重藥物(替爾泊肽)。（2A）

三、起始治療與劑量滴定

表2 減重藥物劑量調(diào)整

推薦意見12：使用NuSH受體激動劑，建議小劑量起始，緩慢遞增劑量，并配合飲食調(diào)整（如少量多餐），以減輕胃腸道反應(yīng)，如無明顯胃腸道反應(yīng)，可靈活調(diào)整滴定速度。（1A）

四、定期評估與方案調(diào)整

（1）治療3個月時體重下降<5%需考慮換藥；

（2）藥物不耐受或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時應(yīng)考慮換藥。藥物不耐受是指出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)，調(diào)整藥物劑量后仍無緩解/好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重不良反應(yīng)包括藥物使用中出現(xiàn)胰腺炎（NuSH受體激動劑）、甲狀腺髓樣癌等。

推薦意見13：使用治療劑量的減重藥物3個月后，如減重>基線體重 5%，并且能維持這一水平，則視為有效。（1A）

推薦意見14：使用減重藥物最大可耐受劑量治療3個月，體重下降<5%，可考慮換用其他減重藥物。（1A）

五、長期維持與隨訪

強(qiáng)化治療期（前3個月）：至少每月復(fù)診，評估體重、BMI、腰圍及不良反應(yīng)。

后續(xù)治療期：每3個月復(fù)診，除體型指標(biāo)外，復(fù)查代謝指標(biāo)（血糖、血脂、肝腎功能等）。

推薦意見15：在強(qiáng)化治療期，前３個月至少每月評估１次藥物的療效和不良反應(yīng)，之后每3個月評估1次，包括復(fù)查代謝指標(biāo)。（2C）

推薦意見20：在減重維持期，應(yīng)保持原有減重藥物和生活方式干預(yù)不變，但也需結(jié)合患者個體情況(如經(jīng)濟(jì)情況，依從性等)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。（2C）

特殊人群用藥建議

1.兒童與青少年

原則：非藥物干預(yù)（飲食、運動）絕對優(yōu)先。藥物僅作為嚴(yán)格評估后的輔助手段。

現(xiàn)狀：國內(nèi)暫無減重藥物獲批用于該人群。參考國際經(jīng)驗，F(xiàn)DA批準(zhǔn)部分GLP-1RA和奧利司他用于12歲以上青少年。

監(jiān)測：必須定期監(jiān)測生長發(fā)育指標(biāo)（身高、體重）及肝腎功能。

2.老年人（≥65歲）

老年人群多為“肌少癥性肥胖”，減重同時必須防止肌肉過度流失，損害功能。

藥物選擇：優(yōu)選兼具心血管代謝獲益的NuSH受體激動劑。

劑量：起始劑量減半（如司美格魯肽從0.25mg/周開始）。

核心監(jiān)測：不僅要看體重，更要關(guān)注肌肉量、握力、步速等功能性指標(biāo)。

聯(lián)合干預(yù)：必須配合足量蛋白質(zhì)攝入和規(guī)律抗阻訓(xùn)練，以維持肌肉質(zhì)量。

推薦意見22：老年肥胖人群多為肌少癥性肥胖，減重前需權(quán)衡獲益和風(fēng)險，如經(jīng)�？漆t(yī)師評估確實需進(jìn)行減重治療，建議定期評估肌肉量，預(yù)防肌肉流失。（1A）

推薦意見23：老年肥胖人群常合并慢性病，需警惕藥物相互作用（如降壓藥、降糖藥）。減重藥物初始劑量可減半（如同類格魯肽從0.25 mg/周開始），根據(jù)肝腎功能調(diào)整。（1A）

3.圍手術(shù)期患者

術(shù)前：因NuSH受體激動劑延緩胃排空，可能增加麻醉誤吸風(fēng)險。長效制劑（如司美格魯肽、替爾泊肽、瑪仕度肽）建議術(shù)前至少停用2周；短效制劑（利拉魯肽、貝那魯肽）手術(shù)當(dāng)日停用。

術(shù)后：待胃腸功能恢復(fù)（通常2-4周）后，在醫(yī)生指導(dǎo)下重啟用藥。

全程：需監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)，糾正可能的維生素缺乏或電解質(zhì)紊亂。

推薦意見24：接受擇期手術(shù)及需行無痛胃腸鏡檢查的患者，應(yīng)在術(shù)前2周停用替爾泊肽、司美格魯肽、瑪仕度肽；在手術(shù)當(dāng)日停用利拉魯肽和貝那魯肽。（1B）

4.肝功能不全患者

評估先行：用藥前需進(jìn)行Child-Pugh分級等肝功能評估。

用藥建議：輕中度肝功能不全者使用NuSH受體激動劑通常無需調(diào)整劑量，但經(jīng)驗有限，需密切觀察。重度肝功能不全者慎用。奧利司他使用者如出現(xiàn)肝損傷跡象應(yīng)立即停藥。

監(jiān)測：治療期間每3-6個月復(fù)查肝功能。

表3 特殊人群減重藥物使用建議

小結(jié)

《共識》為我國臨床醫(yī)生提供了當(dāng)前最全面、最前沿的減重藥物使用規(guī)范。共識提出的核心推薦意見，從證據(jù)評估到臨床實踐，構(gòu)建了一套完整、清晰且具有高度可操作性的行動框架。其核心精神可概括為：以生活方式為基石，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，以個體化治療為原則，以全面獲益為目標(biāo)，以長期管理為承諾。該共識的發(fā)布與實施，將有力推動我國肥胖癥的藥物治療走向更加科學(xué)、規(guī)范、精準(zhǔn)的新階段，最終惠及廣大患者。

責(zé)編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國

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