來源： 信網(wǎng) 責編：陸云琦 2025-12-10 16:01:44

內(nèi)分泌科開展講座。(來源：城陽區(qū)人民醫(yī)院)

慢性病已成為威脅群眾健康的“隱形殺手”。如何讓慢病患者早發(fā)現(xiàn)、早干預，在治療中少走彎路，出院后持續(xù)獲益？依托城陽區(qū)緊密型醫(yī)共體平臺，青島市城陽人民醫(yī)院以其在全國率先創(chuàng)建“三高共管”等領先模式與多科室資源，持續(xù)深化了全周期慢病管理體系，顯著提升了慢病管理的效能。通過將內(nèi)分泌科在“三高共管”方面的成熟經(jīng)驗，系統(tǒng)化地融入并賦能于醫(yī)共體的整體架構，有效地帶動了區(qū)域內(nèi)慢病管理路徑的整合與優(yōu)化，形成了一條“以急危重癥為切入點，以全程管理為鏈條，以多學科協(xié)作為支撐”的路徑，實現(xiàn)了從“治病”到“防病”的跨越，持續(xù)推動了區(qū)域慢病綜合防控能力的提升。

醫(yī)共體為基、三高共管先行，筑牢慢病全程防線

作為城陽區(qū)緊密型醫(yī)共體的牽頭單位，青島市城陽人民醫(yī)院以“三高共管、六病同防”醫(yī)防融合模式為切入點，持續(xù)推動全區(qū)慢病管理體系建設。早在2018年，醫(yī)院內(nèi)分泌科作為最先開展慢病管理的科室在全國率先創(chuàng)新開展三高共管項目，建立起覆蓋社區(qū)、門診、住院患者的“3+1”全流程管理模式。2019年，在青島市衛(wèi)健委的推動下，“三高共管、六病同防、醫(yī)防融合”模式在全區(qū)全面落地實施，并得到快速發(fā)展。在這一模式下，醫(yī)共體內(nèi)部實現(xiàn)信息互聯(lián)互通，對基層篩查出的異?；颊?，由家庭醫(yī)生建檔立冊、制定個性化服務包，并依托三高中心及基地開展定期并發(fā)癥篩查。同時，醫(yī)共體內(nèi)部實現(xiàn)專家下沉、技術共享，形成“基層篩查—中心診療—全程管理”的服務閉環(huán)，真正讓患者“少跑腿”的綠色通道。

“近期我們通過社區(qū)篩查發(fā)現(xiàn)一位需住院的老年糖尿病患者，信息經(jīng)平臺實時共享，患者直接通過‘綠色通道’辦理入院，省去門診重復檢查環(huán)節(jié)?！眱?nèi)分泌科護士長孫麗蘋介紹，類似案例已成為常態(tài)，體現(xiàn)了三高共管醫(yī)防融合慢病綜合服務管理模式在慢病全程管理中的高效協(xié)同優(yōu)勢，同時，持續(xù)深化延伸開展醫(yī)共體模式，讓患者直接對接到病床，無縫接受最專業(yè)的治療。

“14床今天的食譜是饅頭、清炒油菜、清炒菠菜和小豆腐；20床的食譜是花菜炒肉、白菜粉條燉五花肉”，在病區(qū)管理中，患者每日收到根據(jù)身高、體重、活動強度定制的個性化食譜，醫(yī)護人員在查房過程中開展“一對一”健康宣教，精準滿足患者住院期間的各類需求。

線上醫(yī)護與患者溝通。(來源：城陽區(qū)人民醫(yī)院)

呼吸內(nèi)科線上線下聯(lián)動，夯實醫(yī)共體服務根基

在呼吸內(nèi)科的微信管理群中，患者與醫(yī)護人員實現(xiàn)“實時互動、有問必答、無話不談”。這個匯聚400多位患者的“健康家園”，已成為呼吸慢病重癥患者出院后延續(xù)管理、高危人群實時干預的“云端哨所”。

“很多患者出院后最怕‘沒人管’，曾有老人因自行停藥導致病情反復入院?！弊o士長苗靈月表示，微信群的活躍推動了醫(yī)院優(yōu)化線下服務機制?？剖医ⅰ熬€上線下+院外院內(nèi)”雙輪驅(qū)動機制：每月組織高頻問題專題講座，對復雜病情患者開展上門隨訪，對需轉(zhuǎn)診患者開啟“綠色通道”。

“線上是‘前哨站’，讓我們提前洞察患者需求，把管理做在前面。”苗靈月表示，多項舉措顯著提升了患者的用藥依從性與治療信心。

“國家隊”專家常態(tài)化進駐，提升醫(yī)共體服務能級

自2025年3月起，北京大學人民醫(yī)院專家團隊“組團式”進駐城陽人民醫(yī)院，常態(tài)化開展坐診、手術、查房、疑難病例討論等工作，讓市民在家門口即可享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。

“過去要去北京、上?？吹牟?，如今在城陽就能解決?！被颊邉⑾壬锌?。北大專家的到來，不僅提升了診療水平，也增強了患者對醫(yī)共體醫(yī)療服務的信任。

織密三級健康網(wǎng)，暢通醫(yī)共體惠民生

基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、分級診療、上下聯(lián)動……近來，青島市城陽人民醫(yī)院統(tǒng)籌推進緊密型縣域醫(yī)共體建設，覆蓋城陽區(qū)第三人民醫(yī)院、四家街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心和133家村集體衛(wèi)生室，形成“區(qū)人民醫(yī)院為龍頭、社區(qū)為樞紐、村室為基礎”的三級服務體系。通過專家下沉、資源整合、信息互通，落實青島市“區(qū)域資源整合+三級醫(yī)院包聯(lián)”模式，醫(yī)共體不斷強化組織管理，創(chuàng)新“領導包聯(lián)、專員駐點、醫(yī)生結對”三級責任體系，組建多學科巡回醫(yī)療團隊持續(xù)提升基層服務能力。

設立轉(zhuǎn)診綠色通道，醫(yī)院成立“轉(zhuǎn)診服務中心”，配備專職協(xié)調(diào)人員，負責統(tǒng)一接收、協(xié)調(diào)跟蹤所有轉(zhuǎn)診事宜，對醫(yī)共體內(nèi)上轉(zhuǎn)患者實行“三優(yōu)先（優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院）”政策，顯著改善居民就醫(yī)體驗。未來，醫(yī)院將進一步拓展“社區(qū)—醫(yī)院—家庭”三級網(wǎng)絡，完善慢病全程管理，推動醫(yī)共體從形式整合邁向?qū)嵸|(zhì)統(tǒng)一。

從“治病”到“防病”，從“單打獨斗”到“體系作戰(zhàn)”，青島市城陽人民醫(yī)院將持續(xù)推動醫(yī)療服務從“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)型，讓慢病管理、醫(yī)共體建設成果真正惠及更多百姓?！蔽?記者 叢黎

醫(yī)護人員開展慢病管理講座。(來源：城陽區(qū)人民醫(yī)院)

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