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醫(yī)生提醒：反復(fù)頭暈不見好，可能是偏頭痛在“偽裝”。

撰文丨Jiao

一

病例簡(jiǎn)介：被忽略的頭痛史

一位42歲的女性患者，近兩月來(lái)反復(fù)頭暈，并伴有右耳脹滿感。盡管服用了異山梨醇、甲鈷胺和潑尼松龍等藥物，效果卻不理想，眩暈依然頑固。這種眩暈與體位改變無(wú)關(guān)，有時(shí)甚至?xí)掷m(xù)一整天。既往無(wú)聽力下降或耳鳴的病史。

雖然此次就診患者并未提及頭痛，但在醫(yī)生追問下，她才回憶起從青少年時(shí)期就經(jīng)常出現(xiàn)頭痛，每月發(fā)作7-8次?；颊哳^痛發(fā)作時(shí)特征非常典型：每次持續(xù)不到1天，呈搏動(dòng)性，伴有怕光、怕聲音的癥狀，活動(dòng)后會(huì)加重，還有惡心感，疼痛從鼻腔深處開始，可擴(kuò)散至半側(cè)頭部，但從未因此接受過治療。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查中，未見凝視性眼震、非凝視性自發(fā)性眼震或位置性眼震，也未見搖頭性眼震。純音測(cè)聽顯示右耳輕度感音神經(jīng)性聽力損失，但患者自己并未察覺雙耳聽力有差異。

臨床上，類似的患者并不少見。他們因反復(fù)、嚴(yán)重的頭暈就診，輾轉(zhuǎn)于耳鼻喉科和神經(jīng)內(nèi)科，做了大量檢查，結(jié)果卻往往顯示“正常”。究其根本，問題的本質(zhì)可能是一種主要表現(xiàn)為眩暈而非頭痛的偏頭痛——即“前庭性偏頭痛（VM）”。

二

什么是VM？

01

定義

VM是一種發(fā)生在有偏頭痛病史（當(dāng)前或既往）患者中的疾病，特征是反復(fù)出現(xiàn)前庭癥狀。這些癥狀可能包括：

• 自發(fā)性眩暈（感覺自身或周圍環(huán)境在旋轉(zhuǎn)、移動(dòng)）

• 位置性眩暈（在頭位變化時(shí)出現(xiàn)）

• 視覺誘發(fā)性眩暈（看到復(fù)雜或移動(dòng)的視覺圖案時(shí)引發(fā)）

• 頭部運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性頭暈

這些癥狀可單獨(dú)出現(xiàn)，也可任意組合出現(xiàn)[1]。它們可能在偏頭痛發(fā)作之前、之中或之后發(fā)生。大約超過三分之二的患者可能伴有耳鳴、耳悶等聽覺癥狀。該病在普通人群中的終生患病率約為3.2%，女性更為多見，通常在40歲左右發(fā)病，且在月經(jīng)期可能加重。

02

發(fā)病機(jī)制

目前認(rèn)為，VM的發(fā)病機(jī)制是一個(gè)從外周（內(nèi)耳）到中樞（腦干、丘腦及大腦皮層）的復(fù)雜整合過程。它涉及神經(jīng)肽（如CGRP）的釋放、神經(jīng)炎癥反應(yīng)以及多個(gè)腦網(wǎng)絡(luò)功能的改變和異常敏化，最終導(dǎo)致偏頭痛機(jī)制與前庭系統(tǒng)功能障礙相互交織。

圖：VM的整合病理生理學(xué)模型 [2]

三

自我識(shí)別：如何判斷你的眩暈可能是VM？

01

診斷標(biāo)準(zhǔn)

VM表現(xiàn)多樣，診斷復(fù)雜。2012年，巴拉尼學(xué)會(huì)和國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)首次聯(lián)合制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并已被納入《國(guó)際頭痛疾病分類》第三版。但現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)對(duì)癥狀類型和持續(xù)時(shí)間有嚴(yán)格限定，容易漏掉一些不典型的患者。

關(guān)鍵提示：偏頭痛與前庭癥狀的出現(xiàn)常有明顯的時(shí)間關(guān)聯(lián)（偏頭痛通常早發(fā)5-10年），這是區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性問題的重要線索。

02

檢查特點(diǎn)及臨床意義

1）臨床表現(xiàn)局限：VM患者在無(wú)癥狀期檢查多正常，發(fā)作期可有輕微、非特異性異常（如多種類型眼球震顫、前庭-眼動(dòng)反應(yīng)缺陷）；

2）核心評(píng)估方法：

①床旁前庭評(píng)估：基礎(chǔ)檢查，包括眼球運(yùn)動(dòng)、眼球震顫、平衡協(xié)調(diào)性檢查；

②儀器前庭功能測(cè)試：

熱量測(cè)試：評(píng)估低頻水平半規(guī)管功能；

視頻頭脈沖測(cè)試：評(píng)估高頻半規(guī)管功能；

前庭誘發(fā)肌源性電位：區(qū)分橢圓囊和球囊功能，有助于與梅尼埃病等鑒別；

③聽覺功能評(píng)估：

純音測(cè)聽：可發(fā)現(xiàn)潛在的聽力損失；

耳聲發(fā)射和聽覺腦干反應(yīng)：能提供更早期的耳蝸或聽覺通路異常信息。

四

鑒別診斷：VM和它的“模仿者們”

VM的診斷高度依賴詳細(xì)的臨床病史，但這也導(dǎo)致其容易與其他眩暈疾病混淆。下表列出了主要鑒別點(diǎn)：

五

應(yīng)對(duì)與管理：如果懷疑是VM，該怎么辦？

VM的治療包括急性干預(yù)和預(yù)防措施，現(xiàn)有的治療建議主要來(lái)源于觀察性研究、臨床經(jīng)驗(yàn)和專家共識(shí)。目前的建議是基于一種綜合方法，該方法結(jié)合了有限的現(xiàn)有證據(jù)，調(diào)整了已建立的偏頭痛管理方案，并納入了廣泛認(rèn)可的眩暈治療方法。

011

急性治療

02

預(yù)防性治療

?何時(shí)需要預(yù)防？

發(fā)作頻繁（每月≥3次）、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、嚴(yán)重影響生活和工作；

急性期治療反應(yīng)差或患者有強(qiáng)烈治療意愿；

?治療方案

注：所有用藥必須在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，不可自行調(diào)整。

六

小結(jié)

VM是發(fā)作性眩暈的常見病因，由于其臨床表現(xiàn)與其他前庭疾病相似，因此診斷頗具有挑戰(zhàn)性。盡管VM的診斷和治療仍面臨挑戰(zhàn)，但隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，越來(lái)越多的患者通過個(gè)體化治療獲得了顯著改善。對(duì)于急性期治療，目前推薦的聯(lián)合治療策略包括使用非甾體類抗炎藥或曲坦類藥物聯(lián)合抗組胺藥。在預(yù)防方面，目前現(xiàn)有證據(jù)有限，主要依賴于非特異性偏頭痛治療。鑒于現(xiàn)有證據(jù)的不足，制定個(gè)性化治療策略至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)：

[1]LempertT,OlesenJ,FurmanJ,WaterstonJ,SeemungalB,CareyJ,etal.Vestibularmigraine:diagnosticcriteria1.JVestibRes.(2022)32:1–6.

[2]MarlonCantillo-Martínez,JoanLorente-Piera,RaquelManrique-Huarte，etal.InsightsintoVestibularMigraine:DiagnosticChallenges,DifferentialSpectrumandTherapeuticHorizons[J].JClinMed,2025,14(14):4828.

[3]HeadacheClassificationCommitteeoftheInternationalHeadacheSociety(IHS),theInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdedition.Cephalalgia.2018;38:1–211.

責(zé)任編輯：老豆芽

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