作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者王先生（57歲）因“四肢酸痛、木伴乏力3月余，視物成雙半月余”入住市醫(yī)院治療，初步診斷為：1、四肢木、無力，復視查；2、高血壓2級極高危組；3、糖尿病待查。

入院第30天上午，患者出現(xiàn)疼痛癥狀，服用臭靈丹合劑治療。次日凌晨2點左右，患者喉嚨疼痛難忍，再次開立了臭靈丹合劑處方。上午8點查房，醫(yī)生為患者檢查給予霧化治療。10點患者出現(xiàn)窒息、紫紺，據(jù)病歷記載，患者因呼吸暫停等情況，于10點20分麻醉成功器官插管。經(jīng)與患者家屬說明情況后，經(jīng)協(xié)商一致決定使用左氧氟沙星針，同意轉(zhuǎn)ICU，同意行氣管切開術(shù)。600余天后患者因缺血缺氧、MODS死亡。

患方認為市醫(yī)院對患者的診斷和治療行為存在重大過錯，導致一個因普通疾病住院的患者，變成了只能靠呼吸機維持生命的深度昏迷的人，最終因腦缺血缺氧死亡，起訴要求市醫(yī)院賠償各項損失共計人民幣120余萬元。

法院審理

司法鑒定意見認為，醫(yī)方存在以下過錯：1、在對患者提供醫(yī)療服務行為病程記錄中：科內(nèi)討論、全院會診記錄中都沒有注明主持人、記錄人，病危通知書沒有下達到患者親屬手中保存，轉(zhuǎn)出記錄書寫格式不規(guī)范，轉(zhuǎn)出的目的及注意事項也不明確。2、病歷書寫欠規(guī)范。整份病歷中，沒有與患者本人簽署書面知情同意書，也沒有與患者簽署書面授權(quán)委托書，導致關(guān)鍵時刻，患者親屬中沒有人出來擔當做主，而不能果斷及時的轉(zhuǎn)科到ICU病房。

3、申請普通會診、緊急會診共計34次，其中申請緊急會診24次，申請普通會診10次，最多的—天會診次數(shù)為8次和7次。會診單中絕大部分沒有填寫會診醫(yī)師到達的具體時間，也沒有填寫會診醫(yī)師的資質(zhì)級別，唯有患者病重當日10點的緊急會診時，有重癥醫(yī)學科的初職醫(yī)師參加會診，一天諸多頻繁的會診中，沒有見到患者的病情有明顯的轉(zhuǎn)歸。申請初職醫(yī)師參與會診，有不切合實際之處，而且會診單上的申請時間與臨時醫(yī)囑的醫(yī)囑有明顯不相符。會診單有34次，而臨時醫(yī)囑只24次。申請的時間與會診單的時間有明顯的出入，其真實性、客觀性難以采信。醫(yī)療過錯與損害的后果之間存在間接的因果關(guān)系，參與度均值為25%，負次要責任。

法院認為，雖然司法鑒定意見書中建議醫(yī)方承擔責任的比例為25%，但是該責任比例的劃分只是從法醫(yī)學的概念上進行界定。本案中，醫(yī)方存在的諸多過錯影響了患者正常的搶救和治療的時機。本院結(jié)合被告過錯以及患者受損的實際情況，綜合考慮本案案情，確認由市醫(yī)院承擔35%的賠償責任，判決市醫(yī)院賠償患方各項損失共計60余萬元。

市醫(yī)院不服提起上訴，二審法院駁回上訴，維持原判。

法律簡析

患者在診療過程中具有知情權(quán)，醫(yī)療機構(gòu)在診療活動中應盡到告知義務，保障患者的知情同意權(quán)。《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）明確規(guī)定，醫(yī)務人員未盡到告知義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。

醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者具體說明病情和醫(yī)療措施，這是醫(yī)務人員在診療活動中一般應盡的義務。除此以外，如果需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，還應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意。本案中患者的整份病歷中，沒有與患者本人簽署書面知情同意書，也沒有與患者簽署書面授權(quán)委托書，故此被鑒定機構(gòu)認定存在過錯。

會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構(gòu)以外的醫(yī)務人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務的活動。會診是解決疑難、復雜病例問題的一種重要診療方式，通過會診可以充分地發(fā)揮綜合醫(yī)院多學科的整體優(yōu)勢，集思廣益解決診療難題，保障患者安全。

會診制度作為十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度之一，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當嚴格遵守。醫(yī)療機構(gòu)應當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程，而且會診情況應當在會診單中記錄，會診意見的處置情況應當在病程中記錄。本案中，醫(yī)方申請普通會診、緊急會診共計34次，會診單中絕大部分沒有填寫會診醫(yī)師到達的具體時間，也沒有填寫會診醫(yī)師的資質(zhì)級別，而且還存在初職醫(yī)師參與會診、申請的時間與會診單的時間有明顯的出入等情形，故此被鑒定機構(gòu)認定存在過錯。

另外，醫(yī)療活動具有高度專業(yè)性，醫(yī)療科學屬于生命科學領(lǐng)域，具有相當復雜性并同時具有一定的風險性，故對于醫(yī)療糾紛中醫(yī)院是否存在醫(yī)療過錯或構(gòu)成醫(yī)療損害，以及有過錯與醫(yī)療損害后果之間是否存在因果關(guān)系，審判實踐中法院尚有賴于具有專業(yè)知識、經(jīng)驗、技能的專家作出鑒定意見。

鑒定意見只是民事訴訟證據(jù)的一種，鑒定意見中所界定的醫(yī)療過錯行為與患者損害后果之間的原因力（參與度）是鑒定機構(gòu)從法醫(yī)學的概念上進行的界定，并不是醫(yī)方承擔醫(yī)療損害賠償責任的當然標準。醫(yī)方所承擔的醫(yī)療損害責任的大小，必須要結(jié)合具體的損害后果、原因力大小、醫(yī)方的過錯程度以及醫(yī)療損害后果與患者原有疾病的關(guān)系等進行綜合確定。本案中的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院在為患者提供的醫(yī)療服務行為存在告知、知情、授權(quán)委托方面違反了法律法規(guī)的規(guī)定，對確認病危及下達病危通知書不到位、對數(shù)次會診大部分不符合會診制度等諸多過錯，導致影響了患者的搶救和治療的時機，法院綜合全案證據(jù)，確定醫(yī)方承擔了35%的賠償責任。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）