「公益性」是中國公立醫(yī)院改革的首要命題、核心價值導(dǎo)向。假如在中文數(shù)據(jù)庫檢索20多年來關(guān)于公立醫(yī)院「公益性」的相關(guān)文獻研究，那是卷帙浩繁，宏論無數(shù)。一萬個人眼中有一萬個「公益性」。

有人認(rèn)為「公益性」等同于經(jīng)濟學(xué)的正外部性，所有合規(guī)經(jīng)營的醫(yī)院，無論其所有制形式或利潤分配與否，都有公益性。有人認(rèn)為「公益性」是運用公共籌資服務(wù)于公共利益，不以利潤最大化為目標(biāo)的即為公益性。還有人認(rèn)為「公益性」就是「免費醫(yī)療」，或者低收費醫(yī)療，供方嚴(yán)格受政府管制，醫(yī)務(wù)人員等同于公務(wù)員，老百姓看病不花錢或者少花錢。許多地方在實踐中還提出要劃分「公益性」和「準(zhǔn)公益性」。

以上種種視角和觀點，各執(zhí)一詞，除了反映出學(xué)術(shù)理想、個人價值觀等思想認(rèn)識上的差異，最根本的是體現(xiàn)了中國特色公立醫(yī)院本身定位的多面性、復(fù)雜性以及現(xiàn)實中推進醫(yī)改的困難。

「公益性」內(nèi)涵之爭，本質(zhì)上就是公立醫(yī)院改革方向和重點之爭，是政策操作層面的問題。那么一個真正能完整解釋現(xiàn)狀，又能推動改革前行的「公益性」內(nèi)涵到底是什么？

世界銀行曾在2010年提出一個評價各國醫(yī)院運行模式的政策框架，從作決策權(quán)、市場暴露、剩余索取權(quán)等五個維度將各種類型的醫(yī)院劃分為預(yù)算單位、自主化單位、法人化單位、私營化單位等四個類型，類似于從非常純粹的政府辦醫(yī)院到純私營醫(yī)院。這個模型應(yīng)該說能歸納世界上絕大多數(shù)國家的醫(yī)療機構(gòu)運行模式，并作分類比較。具體見下表：

圖：Preker-Harding模型理論

但有趣的是，中國的公立醫(yī)院無法被歸為其中任何一個類型，在五個維度間表現(xiàn)出較大的跳躍和起伏。這使我們更清楚地認(rèn)識到：中國公立醫(yī)院恐怕是真正意義上的中國特色，全世界范圍內(nèi)找不到類似的模式。

這值得學(xué)界進一步深入總結(jié)和研究，構(gòu)建自己的理論模型，并且回答和世界上其它幾種模式相比，中國公立醫(yī)療體系在解決十幾億人看病就醫(yī)問題上，在兼顧效率與公平、質(zhì)量與費用、底線與創(chuàng)新等衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)經(jīng)典難題方面，到底表現(xiàn)如何。

無需把腳硬塞進不合適的鞋，正如世行的這套醫(yī)院治理模型無法解釋當(dāng)下中國公立醫(yī)院全貌時，我們就應(yīng)該完整、準(zhǔn)確、全面提煉出中國特色公立醫(yī)院的「公益性」內(nèi)涵，進而為下一步漸進式自主改革奠定理論基礎(chǔ)。

現(xiàn)實意義下的

公立醫(yī)院「公益性」雙重內(nèi)涵

立足當(dāng)下國情，從現(xiàn)狀分析角度，中國特色的公立醫(yī)院「公益性」至少擁有兩個層面的屬性：

一是微觀層面，作為重要的社會民生服務(wù)行業(yè)，要提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，「有錢賺也不能賺」，接近「非營利性」醫(yī)院；

二是宏觀層面，作為國家控制的重要戰(zhàn)略資源，高效完成各項指令性任務(wù)，維護公共安全和社會穩(wěn)定，「沒錢賺也要做」，屬于政府公共部門的一類。這兩層屬性相互交叉和影響，不可偏廢。

首先，平時作為政府舉辦的「非營利性醫(yī)院」，公立醫(yī)院可以有多種籌資補償渠道，除了政府直接投入、社會保險，還可以通過開設(shè)特需醫(yī)療、對外出租、出售其它產(chǎn)品及服務(wù)等，彌補公共籌資的不足。

但是應(yīng)該明確，所有的補償手段應(yīng)該用于醫(yī)院再發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員價值補償，而這種再發(fā)展和勞務(wù)補償必須有一定標(biāo)準(zhǔn)，受到嚴(yán)格管制，從而確保公立醫(yī)院的主業(yè)——醫(yī)療服務(wù)提供必須不能以營利為目標(biāo)。

這種做法在保證政府投入可持續(xù)的同時，最大限度地調(diào)動了公立醫(yī)院的積極性，從而保持了醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和公立醫(yī)院絕對主導(dǎo)性地位不可撼動。

而帶來的問題可能會是，在缺乏競爭、公開和有效管制的時候，醫(yī)療公平性的不足。即因其過于強大的壟斷和自利能力而遭詬病（僅法律或者政策文件對其「非營利性」的定位，不能確保其不會異化為獨立的利益主體）。

事實也的確如此。當(dāng)下國內(nèi)大多數(shù)人如果說對頂尖公立醫(yī)院有什么意見，那么可能主要還是集中于醫(yī)療費用。因此，下一步公立醫(yī)院改革的方向和重點就非常明確，就是要有的放矢地運用市場和政府的手段，大力推動信息公開、有效競爭及適度管制，控制醫(yī)療費用不合理增長，抑制其自利沖動，實現(xiàn)真正意義上的「非營利性」。

其次，在非常時期，作為政府公共醫(yī)療服務(wù)部門之一，公立醫(yī)院此時的「公益性」是最鮮明的。尤其我們這樣一個自然災(zāi)害頻發(fā)，常常需要集中力量辦大事，體現(xiàn)「人民至上」「生命至上」的制度優(yōu)越性的國家，醫(yī)療力量往往和軍隊、警察、消防等一并作為最核心戰(zhàn)略資源，需要無條件服從、不惜代價投入。

即便不在大災(zāi)大難時期，公立醫(yī)院承擔(dān)的政府日常指令性任務(wù)也從來不輕松，醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生任務(wù)承擔(dān)、對外支援、國際交流、社會救助等等，不一而足。根據(jù)公立醫(yī)院自身的定位和能力，不同的醫(yī)院承擔(dān)的任務(wù)量差距很大，但這部分功能的社會成本實際是很高的。

公立醫(yī)院這一戰(zhàn)略性資源屬性決定了公立醫(yī)療服務(wù)規(guī)?，F(xiàn)階段不可能收縮，實際運行成本也不可能大幅削減。因視角所限，很多人對公立醫(yī)院實際運行狀況缺乏足夠了解，特別是在學(xué)術(shù)研究中，公立醫(yī)院承擔(dān)這方面「公益性」的各類隱性成本往往被忽略。大家盲人摸象、各執(zhí)一詞，行業(yè)內(nèi)外在一些關(guān)鍵問題上分歧過大。

以上公立醫(yī)院「公益性」的雙重特征決定了，在不同時期、行業(yè)內(nèi)外、不同利益主體看來，它的「公益性」成色很難取得共識。大多數(shù)人對它的宏觀屬性雖不甚了解，但也沒有太多非議，事實上這還是主要的「加分項」。焦點還是在微觀屬性上，公立醫(yī)院是否真正做到「非營利」。

強化「公益性」的關(guān)鍵變量：

投入加監(jiān)管

解決這個問題，公立醫(yī)院自身說了不算，關(guān)鍵還是我們的制度設(shè)計和治理能力。公立醫(yī)院作為一個政策模型中的因變量，只要下決心改變「投入」加「監(jiān)管」這兩個關(guān)鍵自變量，它一定會有回應(yīng)性變革。

過去幾十年如果說有做得不好的地方，究其實質(zhì)也是政府的投入監(jiān)管責(zé)任履行滯后；這些年國家在醫(yī)改方面取得了大量實效，主要也是政策指揮棒發(fā)揮了巨大的效應(yīng)；今后伴隨著衛(wèi)生治理水平的提高，一個具有鮮明中國特色、充滿生機活力、「公益性」共識度更高的公立服務(wù)體系一定可以實現(xiàn)。

具體來說，投入政策重點研究醫(yī)療服務(wù)價格決定和醫(yī)務(wù)人員收入補償兩個關(guān)鍵，解決「動機」問題；監(jiān)管政策重點圍繞「價值醫(yī)療」，關(guān)注醫(yī)療過程的合規(guī)性、安全性、有效性和收費的合理性，解決「行為」問題。要同向發(fā)力，多部門要政策協(xié)同聯(lián)動。

比較困難的是要搞清楚：一是醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整和財政對公立醫(yī)院的投入，這兩種補償方式的關(guān)系如何，誰主誰次還是各自分擔(dān)，誰先誰后還是同時進行？

最重要的是，什么才是科學(xué)的價格調(diào)整機制及投入補償政策？換句話說，調(diào)多少才到位，補多少即合理。這兩種補償機制的背后，又涉及國民經(jīng)濟和物價政策的穩(wěn)定和公共預(yù)算重新分配的原則及可持續(xù)性。

二是公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的收入水平，到底應(yīng)該是個什么標(biāo)準(zhǔn)，是否有兜底保障，是否能全部陽光化？這種收入水平要既能補償其勞務(wù)付出和貢獻，又能得到廣泛社會支持；既能維持公立醫(yī)療服務(wù)體系的高效率、高產(chǎn)出，又不至于對社會辦醫(yī)和商業(yè)保險的發(fā)展空間擠壓太過。

三是各類管制政策有的側(cè)重安全質(zhì)量，有的側(cè)重費用控制，有的側(cè)重合規(guī)，有的側(cè)重引領(lǐng)創(chuàng)新，對公立醫(yī)院行政化的影響是否會加劇，是否會造成公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的無所適從？

回到原點，未來發(fā)展到一個相當(dāng)?shù)碾A段，高質(zhì)量的「免費醫(yī)療」或許可期，但在當(dāng)下更有意義的，可能是圍繞著「公益性」戰(zhàn)術(shù)層面的討論。

認(rèn)識中國特色的公立醫(yī)院運行模式是困難的，更難的是基于現(xiàn)實，如何在各方復(fù)雜因素制約下，逐步強化公立醫(yī)院「公益性」為主導(dǎo)的特征，實現(xiàn)供方、保方、需方間的動態(tài)平衡，同時能兼顧其它政策目標(biāo)實現(xiàn)?？峙逻@是改革存在「次優(yōu)解」，至少有「帕累托改進」的巨大空間，也是我們應(yīng)該進一步探討的方向。

「公益性」

不是提供「免費醫(yī)療」

近來，北京大學(xué)一位教授對「中國式免費醫(yī)療」的學(xué)術(shù)主張掀起一波爭議。新一輪醫(yī)改施行15年來，每隔幾年「免費醫(yī)療」這個話題就會重現(xiàn)熱搜。

首先，當(dāng)然是這個詞本身自帶光環(huán)，精準(zhǔn)觸碰到社會痛點，滿足了某些情結(jié)；另一方面它也總能引發(fā)廣泛熱議，擁護者、反對者群情激憤、唇槍舌劍。這些年醫(yī)改領(lǐng)域新詞熱詞頻現(xiàn)，各領(lǐng)風(fēng)騷一時，但這四個字倒從未過氣。

作為曾經(jīng)享受過「公費醫(yī)療」的「老人」，筆者不得不承認(rèn)對于個體來說，看病不花錢這事兒挺留戀。然而站在理性政策的視角，又覺得這個夢還是比較遙遠(yuǎn)。

原因無外有二：

一則我們可是從「免費醫(yī)療」走到現(xiàn)在「不免費」這條路的?；仡櫧▏詠淼尼t(yī)療衛(wèi)生體制變遷，一開始30多年時間里，醫(yī)療工作被定位為「人民衛(wèi)生福利事業(yè)」，通過對供方設(shè)定極低的醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)及直接向醫(yī)務(wù)人員發(fā)放工資，對需方則建立以「公費醫(yī)療+勞保+農(nóng)村合作醫(yī)療」等三大制度為主體的保障體系，我們可是在相當(dāng)長時間里實實在在享有過全民「免費醫(yī)療」的！這大概也是直至今天這個詞擁有長盛不衰的魅力及深厚民意基礎(chǔ)的原因所在。

但很顯然時過境遷，改革開放40多年，從大的社會環(huán)境到行業(yè)發(fā)展?fàn)顩r以及保障體系的重構(gòu)，原來的路已不能為繼，所以我們確定能回去嗎？

二則從改革時機上講，經(jīng)過多年研究討論，此輪醫(yī)改的頂層設(shè)計框架早已基本明確，當(dāng)下是全面深化醫(yī)改、真抓實干的關(guān)鍵推進期，最重要是擰成一股繩、走出深水區(qū)。

是否施行「免費醫(yī)療」這樣方向性戰(zhàn)略性的醫(yī)療模式之爭，在新醫(yī)改方案出臺前的窗口期討論似乎更順理成章——好比一眾人劃船要到對岸，行程過半又開始熱議架橋的好處。學(xué)術(shù)討論當(dāng)然無可厚非，但政策討論起來，總有幾分不合時宜。

基于以上常識，只要認(rèn)同醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)屬于大的社會事業(yè)子系統(tǒng)，由國家宏觀制度環(huán)境決定；只要認(rèn)同當(dāng)下推進的是改革而非革命，似乎應(yīng)該同意選擇何種醫(yī)療模式不取決于學(xué)術(shù)理想、個人價值觀和偏好，而應(yīng)深耕于現(xiàn)實。

公立醫(yī)院的運行現(xiàn)狀有深刻的歷史積淀和太多的因素約束，比方說要改造一處房舍，自然要有破有立、革故鼎新，可也不大會翻建過程中突然就徹底推倒，另起爐灶。這就是學(xué)術(shù)研究和政策研究最大的溝通障礙所在。

作者 | 陳小麗

監(jiān)制 | 鄭宇鈞