非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)率，被行業(yè)視為反映手術(shù)質(zhì)量安全的通用指標(biāo)之一?！读~刀》數(shù)據(jù)顯示，全球每年開展超過3億臺手術(shù)。研究表明，非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)的病例死亡率明顯高于全體手術(shù)病例的死亡率，前者是后者的4倍，不僅增加患者痛苦，增加平均住院日和醫(yī)療費用，也降低醫(yī)生信心。

作為「效率醫(yī)療」發(fā)展路徑的發(fā)起和倡導(dǎo)者，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（以下簡稱「浙大二院」）不僅反映醫(yī)療服務(wù)效率的平均住院日在全國綜合醫(yī)院中偏低，反映醫(yī)療技術(shù)難度的CMI值居全國領(lǐng)先地位，在臨床服務(wù)能力、手術(shù)總量、三/四類手術(shù)總量等方面也全國領(lǐng)先。

浙大二院醫(yī)務(wù)處副主任吳培林告訴健康界，該院2023年住院手術(shù)總量比2022年增加2萬多例，然而綜合CMI值不僅比2022年增長2.3％，平均住院日從2022年4.53天降到2023年4.5天，非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)率也從2022年1.3‰，降到2023年0.9‰，實現(xiàn)了新的突破。

醫(yī)院始終把醫(yī)療安全放在首位。吳培林告訴健康界，2023年5月9日，浙大二院黨委書記王建安院士專門在全院醫(yī)師大會上提出「筑醫(yī)療安全基石，促高質(zhì)量發(fā)展」，并鼓勵大家簽署踐行「醫(yī)療安全倡議書」，醫(yī)務(wù)部推出「醫(yī)療安全百日專項行動」，通過十大行動鼓勵患者參與醫(yī)療安全，涉及包含圍術(shù)期風(fēng)險防范等患者安全的方方面面。

在手術(shù)質(zhì)量安全管理中，浙大二院是如何用好非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)率指標(biāo)，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與效率雙提升的？

每月將近兩萬例住院手術(shù)

手術(shù)重返風(fēng)險如何防控？

如今，浙大二院每月有將近兩萬例住院手術(shù)，在日常的手術(shù)質(zhì)量安全管理中，醫(yī)院需要運用一系列指標(biāo)，監(jiān)測每一臺手術(shù)質(zhì)量如何。

吳培林告訴健康界，監(jiān)測手術(shù)質(zhì)量的指標(biāo)分為過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)，其中過程指標(biāo)有手術(shù)部位標(biāo)記、TIMEOUT規(guī)范率、術(shù)中低體溫、術(shù)中大出血、超長時間手術(shù)等，結(jié)果指標(biāo)包含圍手術(shù)期死亡率、非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者結(jié)局報告指標(biāo)（PRO）等。

對于非計劃再手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)的監(jiān)測管理，浙大二院已經(jīng)開展了10多年。吳培林介紹，從動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)而言，該院2021年非計劃重返再手術(shù)率是1.1‰，明顯低于全國和浙江省平均值，「但是到了2022年，我們發(fā)現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)比2021年略有上浮，所以覺得仍有改善的空間和必要」。

在國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《2022年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》中，「降低非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)率」作為一個新增目標(biāo)被列入。而在國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《手術(shù)質(zhì)量安全提升行動方案（2023—2025年）》等文件中，均明確提出到2025年末，非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)率不高于1.8‰。

在此背景下，浙大二院提出「織密手術(shù)安全網(wǎng)：手術(shù)重返風(fēng)險的精準(zhǔn)防控策略」項目，核心目標(biāo)是盡早發(fā)現(xiàn)以及提前干預(yù)、消除手術(shù)質(zhì)量安全隱患，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生、減輕患者的痛苦，降低他們的醫(yī)療費用。

吳培林告訴健康界，該項目由浙大二院副院長王良靜領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦、護(hù)理部、麻醉手術(shù)部、手術(shù)科室，包括人工智能與信息化部等多部門共同合作。其中，醫(yī)務(wù)部相當(dāng)于總牽頭部門，需要協(xié)調(diào)各方資源和力量，進(jìn)行項目設(shè)計和過程把控；質(zhì)管辦以橫向管理為主，進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測；麻醉手術(shù)部主要負(fù)責(zé)日常數(shù)據(jù)信息的采集、方案選擇及異動的發(fā)現(xiàn)；人工智能信息化部則根據(jù)醫(yī)務(wù)部門提出的要求，進(jìn)行軟件設(shè)計和優(yōu)化。

為了保障項目的順利推進(jìn)，醫(yī)院加大對醫(yī)療質(zhì)量的投入支持，用于不良事件上報獎勵、系統(tǒng)研發(fā)和維護(hù)經(jīng)費、年度績效考核獎勵、關(guān)鍵舉措中的宣教材料等。與此同時，完善手術(shù)管理相關(guān)制度、院前的評估制度、不良事件管理制度等作為制度保障。在此過程中，浙大二院還運用了一些質(zhì)量管理工具，比如「醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析」。

前期，對于如何防范或者降低非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)發(fā)生，項目組成員充分進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，基于思維導(dǎo)圖梳理關(guān)鍵特性，繪制手術(shù)患者入院到出院流程圖。

「從流程起點患者門診評估確定手術(shù)，到流程終點患者術(shù)后出院，列出每個環(huán)節(jié)患者需要做什么，醫(yī)院各部門需要做什么，各個環(huán)節(jié)有什么關(guān)鍵特性、可能存在哪些風(fēng)險?！?/strong>吳培林表示，如此，充分評估每個環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險跟薄弱點，并進(jìn)行針對性改進(jìn)。

經(jīng)過小組成員頭腦風(fēng)暴，梳理出的失效模式和原因分別有：

術(shù)前未全面詢問抗凝藥等用藥史；

患者糖尿病、高血壓等既往史評估不全；

檢查項目開具不全，醫(yī)囑、信息系統(tǒng)運轉(zhuǎn)慢；

病情復(fù)雜患者未進(jìn)行多學(xué)科會診、四級手術(shù)術(shù)前未討論，手術(shù)方案欠佳；

對于問題的討論機(jī)制不夠完善、培訓(xùn)效果欠佳等。

精準(zhǔn)識別風(fēng)險因素

從源頭降低再手術(shù)概率

吳培林介紹，醫(yī)務(wù)部定期對全院非計劃再手術(shù)學(xué)科、術(shù)種、主刀原因等進(jìn)行系統(tǒng)分析。「根據(jù)分析數(shù)據(jù)來看，排在前三位的原因分別是出血、感染，吻合口瘺。其中，出血占據(jù)57%，是最首要、最直接的原因?！?/strong>他表示，進(jìn)一步分析來看，引發(fā)非計劃再手術(shù)原因有手術(shù)操作不當(dāng)，有藥物因素、器械因素、操作因素，也有患者本身情況等。

各科室再通過一個個案例，繼續(xù)分析總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，改進(jìn)手術(shù)質(zhì)量和安全。舉例而言，腦外科曾經(jīng)出現(xiàn)患者做完顱腔內(nèi)手術(shù)后，顯微鏡下觀察止住血了，回到病房后一咳嗽就出血的案例。他們總結(jié)經(jīng)驗后得出一個方法：包括雙極電凝，止血材料，顱腔內(nèi)手術(shù)中要鼓一下肺，通過減少靜脈回流，鼓肺可以降低顱內(nèi)壓，減少腦組織的腫脹，使手術(shù)區(qū)域更加平坦，便于操作和檢查止血情況，而不是單純術(shù)中看到不出血就完事。骨科通過近乎「強(qiáng)迫癥」式地?zé)o菌操作，要求達(dá)到一類切口零感染的目的。麻醉醫(yī)學(xué)科也通過術(shù)中體溫的管理、自體血回收系統(tǒng)等降低手術(shù)的并發(fā)癥。微創(chuàng)理念、機(jī)器人、術(shù)中導(dǎo)航等高精度武器應(yīng)用，也大大降低了出血的發(fā)生。

針對患者本身凝血機(jī)制以及圍術(shù)期抗凝藥品使用引發(fā)的出血，醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部等多部門聯(lián)合，建立了一個患者術(shù)前用藥重點篩查表單，尤其是對于有抗凝作用的常用藥，比如阿司匹林、波立維等，術(shù)前需要反復(fù)多方詢問患者服用哪些藥，「有些老年人不一定說得清楚，問了之后還得跟家人反復(fù)求證」，他表示。問清楚藥病史后，給出抗凝藥物停用建議，告知患者哪些抗凝藥要停用、停幾天。如此，可以有效避免部分因為抗凝藥停用不及時，或者沒有停用引起的術(shù)中出血。

為了避免由于血糖控制不佳引發(fā)感染風(fēng)險以及圍手術(shù)期風(fēng)險，浙大二院建立了一個全院血糖管理系統(tǒng)，把全院所有血糖異常的患者信息整合到一個平臺，由內(nèi)分泌科醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一管理，制定個性化診療方案?！副热?，對有些患者進(jìn)行簡單指導(dǎo)干預(yù)，有些需要到床邊開展會診，有些甚至要轉(zhuǎn)到內(nèi)分泌科，調(diào)整好后再進(jìn)安排手術(shù)。」 吳培林介紹，如此也能一定程度降低非計劃再手術(shù)發(fā)生。

為了確?；颊叩玫饺娴脑u估和個性化治療方案，浙大二院開展術(shù)前多模式MDT。針對一些疑難的病種，醫(yī)院建立了圍術(shù)期疑難救治團(tuán)隊。他舉例，針對顱內(nèi)的感染，建立復(fù)雜顱內(nèi)感染救治團(tuán)隊，整合神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、檢驗科等相關(guān)學(xué)科。一旦碰到復(fù)雜、疑難的顱內(nèi)感染患者，就啟動MDT，團(tuán)隊群策群力共同解決圍術(shù)期的顱內(nèi)感染問題。

此外，醫(yī)院還有重癥胰腺炎救治團(tuán)隊（包含了肝膽、胃腸、消化、介入、超聲、放射等），夕陽紅項目（骨科、麻醉科、呼吸科針對老年人的髖部骨折），快速響應(yīng)的 「999」和ECOM團(tuán)隊等?！笇τ谝恍?fù)雜疑難病例，并非一次討論就能解決問題，往往需要持續(xù)跟進(jìn)，反復(fù)進(jìn)行多次討論和干預(yù)，直到將患者救治穩(wěn)定乃至康復(fù)出院為止?！?吳培林介紹。

疑難救治的團(tuán)隊靠綜合評估來科學(xué)規(guī)范優(yōu)選手術(shù)麻醉方案，降低手術(shù)的風(fēng)險，同時降低了重返手術(shù)室再手術(shù)的風(fēng)險。浙大二院還有國內(nèi)首創(chuàng)的自助「點單式MDT門診」，一院多區(qū)模式的釘釘群線上直播討論等，通過多種創(chuàng)新模式，共同為患者制定科學(xué)規(guī)范的最優(yōu)手術(shù)、麻醉方案，降低手術(shù)風(fēng)險。

完善圍術(shù)期質(zhì)量管理體系

持續(xù)優(yōu)化手術(shù)質(zhì)量管理

浙大二院對手術(shù)資質(zhì)管理的原則，是「嚴(yán)準(zhǔn)入、重監(jiān)管、看結(jié)果」，在手術(shù)資質(zhì)認(rèn)定時，讓真正合格、有手術(shù)能力的醫(yī)生準(zhǔn)入。吳培林表示，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)生手術(shù)技術(shù)不行，可以給予降格手術(shù)資質(zhì)，甚至取消手術(shù)資質(zhì)，建立「能上能下」的手術(shù)資質(zhì)管理。

此外，醫(yī)院搭建了圍術(shù)期的質(zhì)量管理體系，不僅重點監(jiān)測圍術(shù)期幾個重要時間節(jié)點，比如24小時、48小時、30天……是否出現(xiàn)并發(fā)癥、非計劃重返，死亡等結(jié)果。還監(jiān)測過程，比如是否出現(xiàn)手術(shù)時長嚴(yán)重超出均值，或者術(shù)中出血量超過500毫升的大出血，并通過及時干預(yù)避免不良結(jié)果產(chǎn)生。

改善質(zhì)量、提高效率的同時，也盡可能改善患者的就醫(yī)體驗。為此，浙大二院建了個「一站式院前準(zhǔn)備中心」，由醫(yī)務(wù)部牽頭，聯(lián)合原來的客服平臺、醫(yī)技平臺、麻醉手術(shù)平臺、護(hù)理平臺等，進(jìn)行多平臺跨部門融合。

以往醫(yī)生給患者開具住院或者手術(shù)單子后，還要等待住院、預(yù)約檢查。吳培林介紹，現(xiàn)在有了一站式平臺后，醫(yī)生開出預(yù)住院、預(yù)手術(shù)的單子后，檢查項目也會同步出來，類似于做體檢，患者在一站式平臺上用不到半天時間集中完成所有檢查、檢驗項目。報告出來后開展麻醉評估、護(hù)理評估、入院宣教，同時采集用藥史、病史。

「這樣的話，能夠系統(tǒng)評估將手術(shù)風(fēng)險的評估前置，如果需要再加做檢查和干預(yù)，也可以提前?！?/strong>他表示，如此，有效保障檢查的完整性和信息采集的及時性，保障了術(shù)前評估的質(zhì)量?；颊卟恍枰却团軄砼苋ィ驮\體驗自然也提升了。

浙大二院建立雙「M」（死亡病例和并發(fā)癥）討論機(jī)制，對于圍術(shù)期的死亡病例、并發(fā)癥，特別是非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)，醫(yī)務(wù)部會在每個院區(qū)輪流，遴選一些典型的案例深入復(fù)盤、剖析、學(xué)習(xí)，汲取經(jīng)驗并拓寬復(fù)雜疑難疾病診治思路。針對分析發(fā)現(xiàn)的問題，通過「手術(shù)安全月」、「醫(yī)療安全百日專項行動」、大周會醫(yī)療安全警示等專題活動，落實強(qiáng)基培訓(xùn)，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)管理。通過多維度分析改進(jìn)和培訓(xùn)，有效提高手術(shù)安全性，降低手術(shù)風(fēng)險，提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)和專業(yè)水平。

醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)永無止境。吳培林介紹，浙大二院會繼續(xù)優(yōu)化手術(shù)質(zhì)量管理方案，通過完善醫(yī)務(wù)管理系統(tǒng)中的手術(shù)信息管理模塊，融合手術(shù)分級管理，建立手術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，實現(xiàn)對相關(guān)指標(biāo)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后智能化監(jiān)測和管理，最終希望實現(xiàn)手術(shù)全生命周期管理。

作者 | 劉文陽

監(jiān)制 | 章北海