編者按：在醫(yī)療科技日新月異的今天，精準醫(yī)療和個體化治療已成為引領醫(yī)學發(fā)展的新趨勢。肝膽外科領域作為腫瘤治療的重要陣地，其治療方法和理念正經(jīng)歷著深刻的變革。

沈鋒

【醫(yī)悅匯】對話大咖欄目特邀海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院沈鋒教授，深入探討肝膽外科精準治療的現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)及未來發(fā)展方向。

沈鋒

醫(yī)悅匯：當前精準醫(yī)療和個體化治療已成為新的發(fā)展趨勢，請問在肝膽外科領域，其發(fā)展情況如何？是否面臨著一些挑戰(zhàn)？

沈鋒教授：鑒于我們討論的是全病程的精準治療，該問題我將其劃分為兩個階段，即兩個病程進行闡述。在后半階段，以靶向治療和免疫治療為代表，構(gòu)成了精準醫(yī)學（Precision Medicine）的核心。該領域的發(fā)展頗為迅速，且正沿著人們預期的方向穩(wěn)步前進。盡管目前尚未發(fā)現(xiàn)能夠作為肝癌藥物治療啟動基因的特定基因，但針對TKI、抗血管生成等廣泛靶點的治療已展現(xiàn)出良好的療效。

對于肝內(nèi)膽管癌而言，其治療進展尤為顯著，因為已發(fā)現(xiàn)了一系列新的靶點藥物。這些后半階段的治療主要針對不可切除性晚期腫瘤，我相信這一領域的發(fā)展受到了全球范圍內(nèi)的廣泛關注，并且其進步不僅局限于我們的專業(yè)領域，而是與整個腫瘤學領域的發(fā)展緊密相關。

然而，在病程的前半階段，即早期階段，如何實現(xiàn)個體化治療仍面臨挑戰(zhàn)。這涉及外科治療、局部區(qū)域性治療（包括介入治療、消融治療及移植等）的個體化選擇。在這一方面，我們?nèi)孕枧?，以縮小理論與實踐之間的距離。

那么，何種生物學特征能夠指導我們的治療決策呢？目前，我們的治療決策主要依據(jù)形態(tài)學特征（如腫瘤的大小、分布及數(shù)量）以及醫(yī)生的經(jīng)驗，其中大部分是基于大多數(shù)人的經(jīng)驗。然而，這些決策尚未充分考慮生物學特性。

與晚期腫瘤可通過特定基因突變進行靶向治療不同，早期腫瘤中難以找到類似的生物學特征來指導治療選擇。面對眾多的治療方法，如何選擇最優(yōu)方案成為了一個關鍵問題。這里的最優(yōu)方案并非僅指提高5年生存率，而是在確保高生存率的同時，尋求對病人創(chuàng)傷最小、代價最小的治療方案，以節(jié)約社會資源。因此，精準治療的概念應運而生。然而，實現(xiàn)精準治療所需的生物學依據(jù)，至今仍是我們努力探索的方向。

醫(yī)悅匯：您一直致力于推動將個體化的決策應用到全病程，我們?nèi)绾胃玫貙⑦@種個體化的角色應用到全病程呢？

沈鋒教授：在全病程的治療框架內(nèi)，腫瘤被細分為早、中、晚期以進行針對性的管理，我們以肝癌為例進行說明。在肝癌早期，治療方法眾多且紛繁復雜，每種治療方法下又包含多種具體措施，構(gòu)成了一個極為細致且全面的系統(tǒng)。因此，當前我們探索的重點在于如何運用生物學特征，結(jié)合每位患者的個體差異，以提高治療選擇的精準度。

進入中期，肝癌的治療同樣面臨挑戰(zhàn)。國際上的治療規(guī)范與中國的臨床實踐之間存在差異。我們已在積極推進相關研究工作，旨在使中國的臨床實踐更加符合國際標準，并增強其在循證醫(yī)學方面的證據(jù)，以獲得國際認可。這是我們當前努力的方向。

至于晚期肝癌，靶向治療已成為主流，且國際上的進展顯著。從靶點的發(fā)現(xiàn)到首選原研藥物的研發(fā)，國外均處于領先地位，我國在這方面主要是跟隨其步伐。然而，我期望中國的學者能夠?qū)⑦@些研究成果轉(zhuǎn)化為新的靶點藥物，進一步擴大治療范圍。盡管當前的靶點藥物，包括免疫治療，已顯示出良好的療效，但其受益人群比例仍然較低。提高這一比例，將是實現(xiàn)更完美治療效果的關鍵。

醫(yī)悅匯：您創(chuàng)立了肝內(nèi)膽管癌精準治療的理論和技術體系，讓國際診治水平進一步獲得提升。請問，您將如何更好地去推動該方案在國內(nèi)的實施與發(fā)展？

沈鋒教授：肝內(nèi)膽管癌的治療目前面臨重大挑戰(zhàn)，其惡性程度遠超普通肝癌，且療效相對不佳。然而，值得驕傲的是，中國學者，包括我們團隊在內(nèi)，已在肝內(nèi)膽管癌的個體化治療領域奠定了堅實的基礎，無論是治療策略還是技術手段，均獲得了國際上的廣泛認可。

未來，我們首要的任務是在現(xiàn)有基礎上進一步細化治療策略。特別是隨著近年來靶向治療和免疫治療的快速發(fā)展，我們需要探索如何將這些治療方法有效結(jié)合，以擴大個體化治療決策的覆蓋面，惠及更多患者。

其次，為了加強治療方案的推廣和應用，我們需要收集更多的循證醫(yī)學證據(jù)。這意味著我們必須開展更多深入的研究，以支持治療策略的有效性和安全性。這項工作目前正在進行中。

此外，膽管癌與肝癌在治療上存在顯著差異。近年來，膽管癌的系統(tǒng)性治療，尤其是靶免治療，取得了快速進展，發(fā)現(xiàn)了一系列新的治療靶點。這為中國的民族藥業(yè)和研究者提供了寶貴的機會，可以針對這些靶點研發(fā)更有效的藥物。事實上，許多中國藥企正在積極投入這一領域，競相研發(fā)針對明星靶點的靶向藥物、抗體偶聯(lián)藥物（ADC）等，發(fā)展勢頭迅猛。

更重要的是，這些治療方法的進步不僅限于晚期腫瘤的治療，還可以應用于抗復發(fā)治療、早期輔助治療以及新輔助治療，從而進一步提高外科治療的療效，降低復發(fā)率。這是當前肝內(nèi)膽管癌治療領域一個非常重要的發(fā)展方向。

醫(yī)悅匯：請問靶向和免疫治療對肝膽管腫瘤的療效，在數(shù)據(jù)上面有沒有一些進展呢？

沈鋒教授：從當前國際上的大型研究來看，針對晚期病人的生存期延長，通常以月份來計算，例如延長6個月、9個月等，但效果并不盡如人意。這是第一個需要關注的問題。

第二個關鍵問題在于，膽管癌的突變率相對較低。那些有藥物可治療的靶點，其突變率在膽管癌患者中通常只有5%，部分可能達到10%甚至15%，但在整個人群中并不多見。

此外，還有一個重要的問題是資源消耗。如果能夠?qū)φ麄€人群進行多個靶點的同時檢測，那么即使某個病人不在某個靶點藥物的治療組中，也可能在另一個靶點藥物的治療組中，這將極大地節(jié)約成本。否則，逐一檢測每個靶點是非常不經(jīng)濟的。因此，我認為在現(xiàn)有靶點的基礎上，未來可能會發(fā)現(xiàn)新的靶點，并且針對這些靶點開發(fā)出更有效的藥物，特別是那些具有不可逆性且不易產(chǎn)生耐藥性的藥物，這是當前的一個發(fā)展趨勢。

另外，伴隨診斷也是一個重要的問題。如何找到這些具有特定靶點的病人是一個挑戰(zhàn)。穿刺檢測成本高昂，且在許多地區(qū)難以開展。如果能夠通過伴隨診斷，例如液態(tài)活檢或更簡單的血清學方法，來識別這些病人，那么將極大地推動膽管癌的精準治療。

醫(yī)悅匯：在當前的精準治療和個體化治療的發(fā)展趨勢之下，肝膽外科手術還面臨哪些新的挑戰(zhàn)？

沈鋒教授：肝膽外科手術面臨的最大挑戰(zhàn)在于如何把握機遇，即如何利用新興治療手段來增強其新輔助或輔助治療的效果，從而提升手術療效。當前，盡管有研究表明某些藥物可能具有顯著的療效，并正在對此進行深入研究，但若這些藥物能否實現(xiàn)長期且穩(wěn)定的控制效果尚存不確定性，那么手術在當前仍可能是優(yōu)選的治療方案。

然而，這并不意味著手術的地位不可動搖。隨著未來研究的深入和發(fā)展，或許會有更多肝膽疾病的患者能夠通過藥物治療實現(xiàn)有效控制，從而避免手術的必要。這種可能性并非不存在，因此我們需要持續(xù)關注相關領域的研究進展，以更全面地評估和優(yōu)化治療方案。

撰稿：嬌嬌