作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者牛先生（78歲）因“陣發(fā)性心悸2天，加重伴頭暈2小時”到附屬醫(yī)院就診。初步診斷：1.不穩(wěn)定型心絞痛心功能‖級冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；2.高血壓病2級（很高危）；3.低鈉血癥，于9:49收住院，給予阿司匹林腸溶片抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣片穩(wěn)定斑塊、益氣復脈益氣強心。

15:20CT診斷報告單，影像考慮右顳頂慢性硬膜下血腫。查房記錄記載21:34突發(fā)意識障礙，急查頭顱CT考慮出血合并腦疝，請神經(jīng)外科急會診后在全麻下行開顱硬膜下血腫清除術＋去骨瓣減壓術。21天后患者病情危重，血壓進行性下降，經(jīng)搶救無效死亡，死亡原因為多臟器功能衰竭，未做尸檢。

患者家屬認為，醫(yī)院存在醫(yī)療過錯，造成患者死亡，起訴要求賠償各項損失共計34萬余元。

法院審理

鑒定意見認為，依據(jù)手術記錄術中可見大量硬膜下血腫塊，出血約600ml，予以新鮮冰凍血漿400ml靜點的情況，說明內(nèi)出血量較大。術后各項化驗檢查結(jié)果說明患者存在多臟器功能衰竭情況。結(jié)合患者死亡原因：多臟器功能衰竭，分析患者因顱內(nèi)出血、腦疝所致多臟器功能衰竭死亡的可能性大。醫(yī)方在診療過程中存在對高齡且具有頭暈癥狀患者急診未行頭顱CT檢查及入院后頭顱CT檢查延遲（醫(yī)囑時間為10:20，執(zhí)行時間為10:38，檢查時間為15:20）、在未排除顱內(nèi)出血性疾病情況下使用抗凝及抗血小板藥物治療違反述診療規(guī)范、考慮右額頂慢性硬膜下血腫后未及時邀請神經(jīng)外科會診的醫(yī)療過錯。

醫(yī)方醫(yī)療過錯與患者顱內(nèi)出血量增加并發(fā)生腦疝存在關聯(lián)性，亦不能排除患者就診前外傷所致顱內(nèi)出血量增加并發(fā)生腦疝可能。麻醉知情同意書、麻醉術前訪視評估記錄單中擬行手術名稱記錄的硬膜外血腫清除術問題，存在記錄錯誤，但與患者死亡損害后果之間不存在關聯(lián)性。鑒定意見為，如法院經(jīng)審查認定患者在就診前存在外傷史則醫(yī)方醫(yī)療過錯行為原因力建議為同等原因；如法院審查認為患者不存在外傷史，則醫(yī)方醫(yī)療過錯原因力建議為主要原因。

一審法院認為，關于患者是否存在外傷史，病歷記載“針對慢性硬膜下血腫，患者及家屬均否認外傷史”，患方庭審過程中認可病人在早晨發(fā)病時曾有摔倒的事實，是因病而表現(xiàn)出來的腿腳無力而摔倒的情形，否認患者有外傷史。醫(yī)院主張患者有外傷史但與其記載的病歷不符且未提供其他證據(jù)予以佐證，故患者不存在外傷史。參照鑒定意見，酌定醫(yī)方承擔70%的賠償責任，判決其賠償患方各項損失共計21萬余元。

醫(yī)患雙方均不服，提起上訴?；挤秸J為，主要因果關系為56%-95%（建議75%），醫(yī)方至少應承擔75%的賠償責任。醫(yī)方認為，患方在鑒定過程中認可患者在早晨發(fā)病時曾有摔倒的事實，但患方在入院時向醫(yī)方否認外傷史，患者及家屬隱瞞外傷病史，不應當以此將過錯歸責于醫(yī)方。

二審法院認為，鑒定意見中稱慢性硬膜下血腫常在頭部外傷3周以后形成，且患者就診當日發(fā)病時摔倒未必必然導致具體外傷，醫(yī)院并無證據(jù)證明患者入院前存在外傷史。一審認定70%賠償責任在參與度范圍之內(nèi)，并無不當。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

在醫(yī)療糾紛案件中，病歷記錄與事實不符是一個較為常見的問題，這不僅關系到醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，還涉及到醫(yī)院和醫(yī)務人員的法律責任。根據(jù)《中華人民共和國民法典》第一千二百一十八條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。當病歷記錄與事實不符，且這種不符對患者的診療產(chǎn)生了負面影響，如導致誤診、誤治或延誤治療等，醫(yī)院需要承擔相應的過錯責任。

在醫(yī)療損害責任糾紛案件中，證據(jù)的完整性與法律程序的嚴謹性直接關系到責任認定和賠償結(jié)果。病歷是醫(yī)療糾紛處理中的重要證據(jù)，其真實性和完整性至關重要，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管病歷資料。病歷管理制度是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度之一，要求病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。如果病歷記錄與事實不符，說明醫(yī)院在病歷管理上存在缺陷，違反了醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，需要承擔相應的法律責任。在本案中，病歷記載患者及家屬否認外傷史，而患方在庭審中也認可發(fā)病時患者有摔倒事實，但否認外傷史。這表明病歷記錄與實際情況存在出入，醫(yī)院在病歷管理上存在瑕疵，影響了對醫(yī)方醫(yī)療損害責任的認定。

民事訴訟中，當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實，應當提供證據(jù)加以證明。鑒于醫(yī)療行為具有高度的專業(yè)性，醫(yī)療機構(gòu)的診療行為是否存在過錯，過錯程度和診療行為在損害結(jié)果發(fā)生中的原因力大小需要通過具有專業(yè)知識的專家，借助專業(yè)的醫(yī)療損害鑒定來解決。病歷資料是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中以書面形式或電子數(shù)據(jù)形式對患者的癥狀、醫(yī)學檢查、診斷結(jié)論和治療過程及效果等情況所作的記錄，客觀、全面、規(guī)范、完整的病歷資料是對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療活動是否存在過錯進行綜合評價的最重要依據(jù)。

在醫(yī)療損害責任糾紛案件中，原因力比例是確定醫(yī)療機構(gòu)賠償責任的關鍵環(huán)節(jié)。它不僅關系到患者的合法權益，也影響著醫(yī)療機構(gòu)的聲譽和經(jīng)濟利益。原因力比例，是指在醫(yī)療損害后果中，醫(yī)療機構(gòu)的過錯診療行為所起作用的大小。它是確定醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任的重要依據(jù)。根據(jù)《醫(yī)療損害司法鑒定指南》，原因力可以分為全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、輕微原因以及無因果關系等情形。不同的原因力對應著醫(yī)療機構(gòu)不同的賠償責任比例，從100%的全部責任到無需承擔賠償責任的無因果關系。在審判實踐中，原因力的確定通常需要專業(yè)的醫(yī)療損害鑒定機構(gòu)進行鑒定。鑒定機構(gòu)會綜合考慮醫(yī)療機構(gòu)的過錯類型、診療行為與損害結(jié)果之間的因果關系等因素，給出相應的鑒定意見。法院在審理醫(yī)療損害責任糾紛案件時，會參照鑒定意見，并結(jié)合案件的具體情況，最終確定醫(yī)療機構(gòu)應承擔的賠償責任比例。

醫(yī)法匯創(chuàng)始人、北京天霜律師事務所合伙人張勇律師指出，醫(yī)療糾紛案件的處理涉及多個法律環(huán)節(jié)，病歷管理、醫(yī)療損害鑒定及證據(jù)的審核認定是其中的關鍵。從病歷書寫到鑒定意見，證據(jù)鏈條的完整性決定案件走向。因此，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，以病歷管理制度為核心，加強病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務水平，防范法律風險。

同時，鑒定機構(gòu)應嚴格按照鑒定指南進行原因力比例的劃分，法院應綜合審查證據(jù)，公正地認定案件事實，合理劃分責任，以維護醫(yī)患雙方的合法權益。患者及家屬也應積極配合醫(yī)療行為，如實提供病史和病情信息，共同維護醫(yī)療秩序和安全。唯有各方均依法行事，才能推動醫(yī)療糾紛的公平、公正解決。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）