一、案件背景
君審當(dāng)事人于2023年4月向某保險(xiǎn)公司投保意外傷害保險(xiǎn),保險(xiǎn)金額5萬元。2024年初,李某因交通事故不幸身故。事故發(fā)生后,君審當(dāng)事人家屬向保險(xiǎn)公司申請理賠,但保險(xiǎn)公司以"事故情形不符合合同約定"為由拒賠。君審代理李某家屬提起訴訟,要求保險(xiǎn)公司依約賠付保險(xiǎn)金5萬元及承擔(dān)訴訟費(fèi)用。
二、爭議焦點(diǎn)
保險(xiǎn)事故是否符合合同約定
保險(xiǎn)公司主張事故情形不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍,該抗辯是否成立?
保險(xiǎn)人的合同解釋義務(wù)
保險(xiǎn)公司是否對合同條款履行了明確說明義務(wù)?是否存在免除保險(xiǎn)人責(zé)任的無效條款?
格式條款的解釋原則
在合同條款存在爭議時(shí),是否應(yīng)當(dāng)適用《保險(xiǎn)法》第三十條的"有利于被保險(xiǎn)人解釋"原則?
三、法院判決及理由
1. 保險(xiǎn)事故屬于保障范圍
法院經(jīng)審理認(rèn)定,李某因交通事故身故的情形完全符合意外傷害保險(xiǎn)的基本保障范圍。保險(xiǎn)公司未能提供充分證據(jù)證明事故屬于合同約定的免責(zé)情形。
2. 保險(xiǎn)公司未盡說明義務(wù)
法院認(rèn)為保險(xiǎn)公司未能證明其對可能免除責(zé)任的條款履行了《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定的提示和明確說明義務(wù),相關(guān)免責(zé)條款對投保人不產(chǎn)生效力。
3. 適用有利解釋原則
根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定,在合同條款存在兩種以上解釋時(shí),應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。法院采納了對投保人有利的解釋。
判決結(jié)果:保險(xiǎn)公司應(yīng)在判決生效后十日內(nèi)賠付保險(xiǎn)金5萬元,并承擔(dān)案件受理費(fèi)525元。
四、案例啟示
保險(xiǎn)人的嚴(yán)格責(zé)任
保險(xiǎn)公司對免責(zé)條款必須履行嚴(yán)格的提示和說明義務(wù),否則相關(guān)條款將被認(rèn)定為無效。
投保人的權(quán)益保護(hù)
在保險(xiǎn)糾紛中,法院傾向于保護(hù)處于弱勢地位的投保人一方,確保公平交易。
合同解釋的司法取向
對于格式條款的解釋爭議,司法機(jī)關(guān)堅(jiān)持"有利于被保險(xiǎn)人"的原則,平衡合同雙方地位。
五、結(jié)語
本案再次明確了保險(xiǎn)人對合同條款的說明義務(wù)和司法裁判的價(jià)值取向,對規(guī)范保險(xiǎn)市場、保護(hù)金融消費(fèi)者具有示范意義。同時(shí)提醒保險(xiǎn)消費(fèi)者在理賠遇阻時(shí),可通過法律途徑維護(hù)自身合法權(quán)益。
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