一、基本案情
當(dāng)事人:君審當(dāng)事人,女,2019年出生,其父母于2023年9月通過(guò)ZG保險(xiǎn)公司上海分公司投保重大疾病保險(xiǎn)(保額10萬(wàn)元)。
保險(xiǎn)事故:2024年1月,君審當(dāng)事人因"I型糖尿病伴酮癥酸中毒"在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院住院治療,申請(qǐng)理賠時(shí)保險(xiǎn)公司以"未達(dá)到合同約定的糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)"為由拒賠。
爭(zhēng)議焦點(diǎn):
I型糖尿病伴酮癥酸中毒是否符合重大疾病理賠標(biāo)準(zhǔn)?
保險(xiǎn)公司對(duì)疾病定義的限縮解釋是否合理?
二、雙方主張
原告(君審當(dāng)事人法定代理人):
疾病嚴(yán)重性:I型糖尿病需終身胰島素治療,酮癥酸中毒屬急性危重并發(fā)癥,符合重大疾病實(shí)質(zhì)特征。
條款公平性:保險(xiǎn)公司將糖尿病理賠限定于終末期腎病等并發(fā)癥,過(guò)度限縮保障范圍。
被告(ZG保險(xiǎn)公司上海分公司):
合同明確約定:條款要求糖尿病需合并特定器官損害,單純酮癥酸中毒未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)。
風(fēng)險(xiǎn)控制需要:嚴(yán)格定義避免濫用理賠,維持產(chǎn)品可持續(xù)性。
三、調(diào)解結(jié)果
上海市長(zhǎng)寧區(qū)人民法院主持調(diào)解:
折中賠付方案:
保險(xiǎn)公司支付5萬(wàn)元(原保額的50%);
糾紛終局解決:
雙方放棄其他權(quán)利主張。
四、案例評(píng)析
兒童重疾險(xiǎn)的特殊性:
I型糖尿病對(duì)兒童生活影響重大,但傳統(tǒng)重疾條款多針對(duì)成人疾病設(shè)計(jì),存在保障缺口。
醫(yī)學(xué)發(fā)展與合同滯后:
現(xiàn)代糖尿病管理技術(shù)進(jìn)步使并發(fā)癥發(fā)生率降低,但保險(xiǎn)公司未相應(yīng)調(diào)整理賠標(biāo)準(zhǔn)。
調(diào)解的適應(yīng)性價(jià)值:
在條款存在爭(zhēng)議時(shí),調(diào)解既能補(bǔ)償患者部分損失,又避免保險(xiǎn)公司過(guò)度承擔(dān)未預(yù)期的風(fēng)險(xiǎn)。
五、行業(yè)啟示
保險(xiǎn)公司:
開(kāi)發(fā)專屬兒童重疾產(chǎn)品,優(yōu)化糖尿病等慢性病定義;
建立疾病定義動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,與醫(yī)學(xué)發(fā)展同步。
投保人:
投保時(shí)重點(diǎn)關(guān)注慢性病保障范圍,要求保險(xiǎn)公司提供條款解讀;
選擇包含輕癥/中癥責(zé)任的保險(xiǎn)產(chǎn)品。
監(jiān)管建議:
制定兒童重疾險(xiǎn)示范條款,明確I型糖尿病等特殊疾病的保障標(biāo)準(zhǔn)。
六、結(jié)語(yǔ)
本案反映了保險(xiǎn)條款與臨床實(shí)踐間的脫節(jié)問(wèn)題。建議保險(xiǎn)公司加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新,監(jiān)管機(jī)構(gòu)推動(dòng)兒童保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),共同完善未成年人健康保障體系。
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