一、基本案情
當(dāng)事人:君審當(dāng)事人(被保險(xiǎn)人),2020年3月起通過投保人在GT財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司投?!督】蹈V丶搽U(xiǎn)》,保險(xiǎn)金額50萬元,保障范圍包含惡性腫瘤(未區(qū)分輕重度)。2022年6月,當(dāng)事人確診甲狀腺乳頭狀癌(直徑3cm),經(jīng)手術(shù)治療后向GT公司申請理賠。
爭議焦點(diǎn):保險(xiǎn)公司以“甲狀腺乳頭狀癌未侵及被膜,不屬于惡性腫瘤—重度”為由拒賠,并主張當(dāng)事人起訴已超訴訟時(shí)效。君審代理當(dāng)事人提起訴訟,主張保險(xiǎn)公司未就條款變更履行說明義務(wù),要求全額賠付。
二、爭議焦點(diǎn)
條款變更的效力:保險(xiǎn)公司在續(xù)保時(shí)單方將甲狀腺癌排除出“重大疾病”范圍,是否履行了提示和明確說明義務(wù)?
疾病性質(zhì)認(rèn)定:當(dāng)事人所患甲狀腺乳頭狀癌是否符合原合同約定的“惡性腫瘤”定義?
訴訟時(shí)效問題:當(dāng)事人2024年11月起訴是否超過法定時(shí)效?
三、法院裁判要點(diǎn)
1. 免責(zé)條款因未履行說明義務(wù)而無效
法院認(rèn)為,保險(xiǎn)公司在2021年續(xù)保時(shí)修改條款(將甲狀腺癌排除出“重大疾病”),實(shí)質(zhì)新增了免責(zé)內(nèi)容。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第17條:
提示義務(wù):保險(xiǎn)公司未通過加粗、單獨(dú)說明等顯著方式提示條款變更;
說明義務(wù):未提供證據(jù)證明已向投保人解釋變更后的疾病定義及法律后果。
結(jié)論:條款變更對投保人不產(chǎn)生效力,應(yīng)以2020年原合同(包含甲狀腺癌)為標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定理賠責(zé)任。
2. 甲狀腺癌符合原合同保障范圍
2020年合同定義“惡性腫瘤”為“惡性細(xì)胞不受控制的增長和擴(kuò)散”,未排除甲狀腺癌;
當(dāng)事人腫瘤直徑3cm(pT2期),具有明確惡性特征,符合原合同約定。
3. 訴訟時(shí)效未超期
當(dāng)事人2022年7月申請理賠,2024年11月起訴,適用《民法典》3年普通訴訟時(shí)效;
保險(xiǎn)公司主張的2年時(shí)效(依據(jù)舊《保險(xiǎn)法》)與《民法典》沖突,法院不予采納。
四、判決結(jié)果
保險(xiǎn)公司需全額賠付保險(xiǎn)金50萬元,并承擔(dān)案件受理費(fèi)4400元。
五、案例啟示
保險(xiǎn)人的合規(guī)義務(wù):
條款變更尤其是責(zé)任免除內(nèi)容,需通過書面說明、單獨(dú)提示等方式確保投保人充分知悉;
續(xù)保時(shí)應(yīng)主動(dòng)對比新舊條款差異,避免“沉默式”修改引發(fā)糾紛。
被保險(xiǎn)人的權(quán)益保護(hù):
投保人有權(quán)要求保險(xiǎn)公司明確解釋條款變更內(nèi)容;
對“惡性腫瘤”等醫(yī)學(xué)定義爭議,可結(jié)合合同原文及診療規(guī)范主張權(quán)益。
行業(yè)建議:
保險(xiǎn)公司應(yīng)在續(xù)保流程中設(shè)置“條款變更確認(rèn)”環(huán)節(jié);
優(yōu)化疾病定義表述,避免因醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)更新導(dǎo)致理賠爭議。
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