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多維破局，掀起前列腺癌全病程精準(zhǔn)治療新篇章。

前列腺癌是男性高發(fā)的惡性腫瘤之一， 給患者及其家庭帶來了沉重的 疾病 負(fù)擔(dān) 。盡管近年來我國在前列腺癌診斷和治療方面取得積極進(jìn)展，但臨床實(shí)踐中仍面臨諸多挑戰(zhàn)。例如，早期篩查的普及率及公眾認(rèn)知水平不足，高危人群未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)；現(xiàn)有診斷手段在敏感性和特異性方面不足，影響疾病的早期準(zhǔn)確識(shí)別。此外，在局部晚期階段，患者接受根治性治療時(shí)，如何有效平衡療效、并發(fā)癥和安全性，依然是亟待解決的難題。

在我國，約30%的前列腺癌患者初次診斷時(shí)已處于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期階段，嚴(yán)重限制了其治療選擇與長期預(yù)后 [1] 。因此，如何提升晚期前列腺癌患者的生存獲益，已成為當(dāng)前臨床研究和實(shí)踐探索的重要方向。在藥物治療領(lǐng)域，以恩扎盧胺為代表的新型雄激素受體抑制劑（ARi）顯著改善了患者的生存預(yù)后，重塑了晚期前列腺癌治療格局。與此同時(shí)，多學(xué)科診療（MDT）模式的持續(xù)推進(jìn)，內(nèi)外科協(xié)作及精準(zhǔn)靶向治療的融合正加速推動(dòng)前列腺癌管理從單一路徑向 以患者為中心的綜合策略轉(zhuǎn)型。

值此契機(jī)， 醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道特邀 贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院徐輝教授 ， 圍繞前列腺癌的診療現(xiàn)狀、臨床未滿足需求、手術(shù)與藥物治療進(jìn)展及未來研究方向等多個(gè)維度進(jìn)行系統(tǒng)闡述，旨在為推動(dòng)前列腺癌的精準(zhǔn)診療提供更具前瞻性的學(xué)術(shù)視角與臨床指導(dǎo)。

前列腺癌中國困局：篩查不足、診療不均、藥械難及

徐輝教授

前列腺癌作為男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，近年來在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)出持續(xù)升高的發(fā)病趨勢(shì)。根據(jù)GLOBOCAN 2022數(shù)據(jù)顯示[1]，在全球范圍內(nèi)，男性 人群中 前列腺癌的發(fā)病率僅次于肺癌，排第 2 位 ，年新發(fā)病例超過140萬例，死亡接近40萬例。我國2022年新診斷病例達(dá)13.4萬例， 死亡例數(shù)4.8萬 ，在 男性所有癌種 中 分別 排第 6 位 和 第 8 位 。 從流行趨勢(shì)來看，全球前列腺癌的發(fā)病率和標(biāo)化發(fā)病率（SIR）自45歲起顯著上升，至70歲后趨于平穩(wěn)；而我國的發(fā)病高峰相對(duì)延后，自60歲起快速上升，并持續(xù)至80歲及以上。此外，盡管發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率約為欠發(fā)達(dá)國家的3倍，但兩者的死亡率差異并不明顯 [1] 。這提示我國在疾病的早篩和規(guī)范化診療方面尚存短板，導(dǎo)致晚期病例占比較高，死亡率相對(duì)偏高。

在談及我國前列腺癌的防控現(xiàn)狀時(shí)， 徐輝教授表示 ，篩查率低、診治延遲、技術(shù)與藥物可及性差等多方面問題，仍是當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)。首先，前列腺特異性抗原（PSA）篩查普及率明顯不足。一項(xiàng)覆蓋42萬 例 45歲以上男性的研究顯示， 人群 PSA篩查普及率僅為17.9% ， 當(dāng)提高PSA篩查頻次時(shí)腫瘤相關(guān)死亡率降低了30% [2] 。 因此推動(dòng)PSA早篩、早診 、早治 勢(shì)在必行。

其次，晚期前列腺癌診斷比例高、生存預(yù)后差的問題尤為突出。我國轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者比例高達(dá)30%，遠(yuǎn)高于美國的4%。同時(shí)，我國患者多表現(xiàn)為病理分級(jí)較高、分化程度較差，確診時(shí)多已處于疾病進(jìn)展階段。 據(jù)統(tǒng)計(jì) ，我國前列腺癌五年生存率為69.2%，而美國高達(dá)97.4%，差距顯著 [3] 。

在診療技術(shù)層面 ，新型檢測技術(shù)的應(yīng)用和普及率較低，基因檢測平臺(tái)管理不夠規(guī)范， 影響精準(zhǔn)診療策略的實(shí)施。區(qū)域醫(yī)療資源分布不均， 前列腺癌精準(zhǔn)手術(shù)設(shè)備尤其是機(jī)器人手術(shù)設(shè)備的數(shù)量仍然不足，難以滿足臨床需求 ，進(jìn)一步制約了精準(zhǔn)治療的 落地 。同時(shí)，部分新型治療藥物的適應(yīng)證尚未與國際接軌，可及性與醫(yī)保覆蓋仍存在不足， 進(jìn)一步 影響了患者用藥的可獲得性與治療效果。綜上，提升篩查率、推動(dòng)早期干預(yù)、加快創(chuàng)新技術(shù)與藥物落地，是我國前列腺癌防控體系升級(jí)的關(guān)鍵。

精準(zhǔn)切除與功能保留并重：經(jīng)后入路RARP助力前列腺癌微創(chuàng)治療升級(jí)

恥骨前列腺韌帶、盆內(nèi)筋膜及神經(jīng)血管束（NVB）等關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)，在前列腺根治性切除術(shù)后患者的尿控和性功能恢復(fù)中發(fā)揮著重要作用 。 為盡可能減少術(shù)中對(duì)這些功能相關(guān)結(jié)構(gòu)的干擾與損傷 ， 經(jīng)后入路的機(jī)器人輔助前列腺根治術(shù)被提出 ， 大幅降低術(shù)后功能并發(fā)癥的發(fā)生率。

徐輝教授

機(jī)器人輔助腹腔鏡后入路前列腺癌根治術(shù) 的關(guān)鍵特點(diǎn)在于 通 過膀胱直腸陷凹進(jìn)入，進(jìn)行筋膜內(nèi)前列腺切除，避免打開Retzius間隙，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)恥骨后支撐結(jié)構(gòu)的完整保留。與傳統(tǒng)機(jī)器人手術(shù)相比，經(jīng)后入路不僅創(chuàng)傷更小、解剖干擾更少，還具備良好的功能保留潛力，體現(xiàn)了“精準(zhǔn)切除+功能保護(hù)”并重的治療理念。同時(shí)術(shù)中無需處理背深靜脈叢（DVC），可有效減少術(shù)中出血，并有助于保留尿控和勃起功能相關(guān)的血管與神經(jīng)結(jié)構(gòu)。由于關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)的完整保留，術(shù)后患者尿控功能恢復(fù)顯著加快，部分患者在術(shù)后拔除導(dǎo)尿管當(dāng)天即可實(shí)現(xiàn)良好控尿。

此外，機(jī)器人手術(shù)平臺(tái)在該術(shù)式中的應(yīng)用也發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。以達(dá)芬奇（Xi）為代表的新一代手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)，具備高分辨率三維視野和多自由度機(jī)械臂，可在狹小的盆腔空間內(nèi)進(jìn)行精細(xì)操作，幫助術(shù)者精準(zhǔn)識(shí)別并保護(hù)前列腺周圍的神經(jīng)血管束、恥骨前列腺韌帶和逼尿肌等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。機(jī)器人靈活而穩(wěn)定的機(jī)械臂大大提高了解剖操作的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，減少對(duì)周圍組織的非必要損傷，顯著提升手術(shù)安全性和術(shù)后功能恢復(fù)效果。結(jié)合術(shù)者對(duì)盆底解剖結(jié)構(gòu)的深入理解和豐富的手術(shù)經(jīng) 驗(yàn)， 機(jī)器人輔助腹腔鏡后入路前列腺癌 根治術(shù) 為前列腺癌患者提供了一種更加微創(chuàng)、精準(zhǔn)且功能友好的治療選擇。

在術(shù)后管理方面，為提高中高危前列腺癌患者的長期療效，需根據(jù)術(shù)后病理分期和風(fēng)險(xiǎn)分層制定個(gè)體化輔助治療策略。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)或局部晚期患者，可聯(lián)合行輔助內(nèi)分泌治療，以延長生化無瘤生存期及癌癥特異性生存期；術(shù)后若出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽性或腫瘤侵犯周圍組織等高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素，還應(yīng)考慮實(shí)施輔助放療。此外，術(shù)后應(yīng)建立規(guī)范的隨訪計(jì)劃，定期監(jiān)測PSA水平并結(jié)合影像學(xué)檢查，以早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，從而最大程度提高患者的生存率與生活質(zhì)量。

療效持久、適用廣泛：恩扎盧胺5年隨訪再證療效，鞏固mHSPC一線治療地位

對(duì)于無法通過手術(shù)根治的晚期前列腺癌患者，藥物治療成為了主要的治療手段。其中，新型內(nèi)分泌治療藥物的出現(xiàn)，顯著改善了患者的生存預(yù)后。作為目前前列腺癌領(lǐng)域適用范圍最廣的ARi之一，恩扎盧胺被廣泛應(yīng)用于多個(gè)病程階段，也是轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）一線推薦治療方案，為患者帶來了顯著的生存獲益。

徐輝教授

恩扎盧胺是首個(gè)口服新型雄激素受體抑制劑，也是目前唯一一款已被批準(zhǔn)可用于mHSPC和去勢(shì)抵抗性前列腺癌（CRPC） 階段全人群的 ARi 。此前，多個(gè)Ⅲ期臨床研究如 ENZAMET、ARCHES和China ARCHES等均評(píng)估了恩 扎盧 胺在mHSPC患者中的療效，并報(bào)告了其顯著的臨床獲益。在這些研究中，ARCHES研究是恩 扎盧 胺獲得FDA批準(zhǔn)用于mHSPC治療的關(guān)鍵性 Ⅲ 期 研究 。

ARCHES 研究 [4] 是一項(xiàng)全球多中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)，旨在評(píng)估 恩扎盧胺 聯(lián)合ADT在mHSPC患者中的療效和安全性。 結(jié)果顯示， 與安慰劑對(duì)照組相比， 恩扎盧胺 組的影像學(xué)疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低了37%，同時(shí)整體死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低了33% ，表明 恩 扎盧 胺 能夠顯著 延緩疾病的進(jìn)展，為患者提供更長的生存期 。在今年ASCO大會(huì)上， 恩扎盧胺公布了ARCHES 研究的 5年隨訪 結(jié)果 [5] ，中位隨訪61.4個(gè)月 ， 恩扎盧胺+ADT組 和 安慰劑組中位OS 均 未達(dá)終點(diǎn) ，風(fēng)險(xiǎn)比（ HR ）為 0.70，p=0.0003 ， 恩扎盧胺+ADT組降低了30%的死亡風(fēng)險(xiǎn)。 長期隨訪證實(shí)，恩扎盧胺聯(lián)合ADT可顯著延長mHSPC患者生存期，且獲益覆蓋所有亞組（包括高/低腫瘤負(fù)荷及不同治療背景患者），且未發(fā)現(xiàn)新的安全性信號(hào)。

在生活質(zhì)量方面，恩扎盧胺可延緩患者健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQoL）惡化的進(jìn)程，恩扎盧胺聯(lián)合ADT還可明顯延遲嚴(yán)重疼痛出現(xiàn)時(shí)間，降低包括高腫瘤負(fù)荷患者的疼痛程度，提高患者生活質(zhì)量。目前，恩扎盧胺覆蓋了mHSPC、非轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌（nmCRPC）、未經(jīng)化療的轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌（mCRPC）三大階段治療方案，其三大聯(lián)合治療方案均已納入醫(yī)保，惠及我國更多晚期前列腺癌患者。

聚焦精準(zhǔn)·協(xié)同破局：多維創(chuàng)新重塑前列腺癌診療生態(tài)

徐輝教授

未來前列腺癌的研究方向?qū)⒕劢褂凇案珳?zhǔn)的診斷分層、更高效的治療方式以及更系統(tǒng)的全程管理”。首先，在精準(zhǔn)診斷與分層方面，分子標(biāo)志物和液體活檢的深入研究有望為前列腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、療效監(jiān)測和預(yù)后評(píng)估提供更加敏感、無創(chuàng)的手段；而基因檢測的常規(guī)化應(yīng)用，則可幫助識(shí)別患者特定的基因突變，為個(gè)體化治療方案的制定提供有力依據(jù)。此外，隨著人工智能技術(shù)的迅速發(fā)展，AI輔助影像學(xué)診斷將在提升前列腺癌病灶定位與分期的準(zhǔn)確性方面發(fā)揮越來越重要的作用，為精準(zhǔn)治療奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

在治療策略層面，新型治療藥物和前沿技術(shù)的持續(xù)推進(jìn)正不斷重塑前列腺癌的治療格局。一方面，新一代雄激素受體抑制劑的研發(fā)正在不斷深入，通過結(jié)構(gòu)優(yōu)化和機(jī)制創(chuàng)新，克服耐藥問題；另一方面，免疫治療正成為新的探索熱點(diǎn)，包括免疫檢查點(diǎn)抑制劑、CAR-T細(xì)胞療法以及前列腺癌疫苗等策略均在積極推進(jìn)臨床研究。此外，針對(duì)前列腺癌關(guān)鍵致病通路的靶向治療也在加速布局，如PARP抑制劑、AKT抑制劑等。值得關(guān)注的是，放射性配體治療（如177Lu-PSMA-617）也在臨床實(shí)踐中顯示出良好前景，未來有望與其他藥物聯(lián)合，進(jìn)一步提升治療效果。

在圍手術(shù)期和綜合治療策略優(yōu)化方面，研究正在積極探索新輔助和輔助治療在手術(shù)前后干預(yù)中的價(jià)值。通過術(shù)前內(nèi)分泌治療、化療或靶向藥物干預(yù)，有望實(shí)現(xiàn)腫瘤負(fù)荷的有效降低，提升手術(shù)切除率，并減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者，通過手術(shù)或立體定向放療等局部治療手段對(duì)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行精準(zhǔn)控制，并與全身系統(tǒng)治療形成協(xié)同效應(yīng)，也成為當(dāng)前研究的重要方向之一。

此外，徐輝教授強(qiáng)調(diào)，MDT在前列腺癌的全程管理中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。通過整合泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科、遺傳咨詢等多領(lǐng)域?qū)＜?，建立專業(yè)的前列腺癌MDT團(tuán)隊(duì)，可為患者提供個(gè)體化、系統(tǒng)化的治療方案。定期的病例討論會(huì)不僅有助于治療決策的精準(zhǔn)制定，也有利于動(dòng)態(tài)監(jiān)測治療效果、及時(shí)調(diào)整干預(yù)措施。在治療過程中，各學(xué)科需密切協(xié)同，持續(xù)關(guān)注患者病情變化與治療反應(yīng)，優(yōu)化治療路徑，最大限度提升患者的生存率與生活質(zhì)量。

總結(jié)：

當(dāng)前，我國前列腺癌防控形勢(shì)依然嚴(yán)峻，篩查普及率低、診療資源分布不均、新技術(shù)與藥械可及性不足等問題交織，影響患者生存預(yù)后。手術(shù)治療方面，機(jī)器人輔助腹腔鏡后入路前列腺癌根治術(shù)以精準(zhǔn)切除與功能保留并重，憑借創(chuàng)傷小、解剖干擾少的優(yōu)勢(shì)，顯著提升術(shù)后生活質(zhì)量。而對(duì)于無法手術(shù)的晚期前列腺癌患者，藥物治療是關(guān)鍵治療手段，其中恩扎盧胺作為當(dāng)前應(yīng)用最廣的新型ARi，也是目前唯一覆蓋mHSPC至CRPC各階段的AR抑制劑，在前列腺癌領(lǐng)域顯示出良好的治療前景，其近期公布的ARCHES研究5年隨訪結(jié)果進(jìn)一步鞏固了臨床價(jià)值。此外，分子分型、液體活檢、AI輔助診斷、免疫與靶向聯(lián)合治療等多維創(chuàng)新正推動(dòng)前列腺癌診療模式變革，而MDT機(jī)制的廣泛實(shí)施則進(jìn)一步推動(dòng)了治療策略的個(gè)體化和規(guī)范化。展望未來，依托精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與多學(xué)科協(xié)同體系的深度融合，我國前列腺癌整體診療水平有望實(shí)現(xiàn)質(zhì)的飛躍。

專家簡介

徐 輝

主任醫(yī)師 副教授 碩導(dǎo)

• 贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科前列腺癌、上尿路修復(fù)專業(yè)組組長

• 贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 行政副主任

• 江西省尿路結(jié)石中心 副主任

• 江西省研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì) 常委

• 贛州市醫(yī)學(xué)會(huì)加速康復(fù)外科學(xué)分會(huì) 秘書長

• 江西省醫(yī)師協(xié)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì) 委員

• 贛州市醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)會(huì) 委員

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腹腔鏡縣級(jí)培訓(xùn)中心基地 秘書

• 贛州市泌尿外科質(zhì)量控制中心 秘書長

• 東京慈惠大學(xué)、美國克里夫蘭醫(yī)院高級(jí)訪問學(xué)者 武田獎(jiǎng)學(xué)金獲得者

• 《吳階平泌尿外科學(xué)》（第二版）撰稿人

• “南南論壇”手術(shù)視頻大賽特等獎(jiǎng)

• 醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化論壇手術(shù)視頻大賽“一等獎(jiǎng)”

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責(zé)任編輯：葉子

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